판단 능력이 있는 환자가 치료를 거부할 때 설득을 밀어붙이면 침해되는 윤리원칙은?

자율성 존중의 원칙은 충분한 정보를 받은 판단 능력 있는 대상자가 스스로 내린 결정을 그대로 존중하라는 요구다. 환자에게 이롭다는 이유로 설득을 밀어붙이면 선행의 이름으로 자율성을 누르는 선의의 간섭이 된다. 해를 끼치지 않는 것은 악행금지, 자원을 공평히 나누는 것은 정의의 원칙이다.

자율성 존중의 원칙(respect for autonomy)은 충분한 정보를 제공받고 스스로 판단할 능력이 있는 대상자가 내린 결정을 그대로 존중하라는 요구입니다. 판단 능력이 있는 환자가 치료를 거부했는데도 설득을 밀어붙이는 것은, 그 사람에게 이롭다는 판단을 그 사람의 판단보다 앞세우는 것이므로 자율성 존중의 원칙이 침해됩니다. 이렇게 대상자의 이익을 이유로 그의 선택에 개입하는 것을 선의의 간섭주의라고 부릅니다.
생명의료윤리의 네 원칙을 먼저 세워 두면 선지가 정리됩니다. 자율성 존중은 스스로 정한 바를 존중하라는 것, 선행은 대상자에게 적극적으로 이익이 되도록 하라는 것, 악행금지는 해를 끼치지 말라는 것, 정의는 이익과 부담을 공평하게 나누라는 것입니다. 여기에 원칙에서 파생되는 규칙으로 정직, 성실, 비밀유지 등이 있습니다. 문항의 상황은 선행과 자율성 존중이 정면으로 부딪치는 전형적인 국면이며, 어느 한쪽이 언제나 우선한다는 서열은 없지만 판단 능력이 있는 성인의 자기결정은 매우 무겁게 다루어집니다.
자율성 존중을 실제로 지키는 장치가 사전동의입니다. 사전동의가 성립하려면 대상자에게 판단 능력이 있어야 하고, 치료의 내용과 이익, 위험, 대안, 하지 않았을 때의 결과를 이해할 수 있게 설명받아야 하며, 강요 없이 자발적으로 동의해야 합니다. 이 가운데 판단 능력이 없을 때는 대리동의로 넘어가는데, 대리인은 자신이 원하는 바가 아니라 대상자가 원했을 바를 기준으로 결정해야 합니다. 그러므로 문항처럼 판단 능력이 있다는 조건이 붙어 있으면 대리 판단의 여지는 없습니다.
실무에서 주의할 점은 존중이 방치와 다르다는 것입니다. 거부를 받아들인다는 말은 그대로 돌아서라는 뜻이 아니라, 거부의 이유를 확인하고 오해가 있으면 바로잡으며 대안과 그 결과를 다시 설명한 뒤 그럼에도 유지되는 결정을 존중하라는 뜻입니다. 설명한 내용과 환자의 결정, 그에 따른 조치를 기록으로 남기고 의료진과 공유하는 것까지가 간호사의 역할입니다. 거부의 배경에 정보 부족이나 오해, 비용 부담, 통증에 대한 두려움처럼 해결 가능한 이유가 숨어 있는 경우도 적지 않으므로, 왜 그렇게 결정했는지를 묻는 일이 실제로는 가장 중요한 중재가 되기도 합니다. 다만 이유를 묻는 일이 설득의 다른 형태가 되지 않도록 조심해야 합니다. 판단 능력은 진단명이나 나이로 정해지지 않고 이 결정에 한해 이해하고 판단할 수 있는지로 봅니다. 고령이거나 정신질환이 있다는 이유만으로 판단 능력이 없다고 단정하는 것은 잘못입니다.