적신호사건에 대한 근본원인분석을 마친 뒤 세울 개선안으로 옳은 것은?

근본원인분석은 개인의 잘못이 아니라 그런 잘못이 가능했던 시스템의 결함을 찾는 후향적 분석이므로, 개선안도 절차·설비·인력 배치처럼 시스템을 바꾸는 것이라야 한다. 각서나 전보 같은 개인 대상 조치는 원인을 그대로 두는 것이고, 보고를 숨기게 만들어 다음 사고를 오히려 키운다.

근본원인분석(root cause analysis, RCA)은 이미 발생한 중대한 사건을 대상으로, 무슨 일이 있었는지를 시간 순서로 재구성하고 왜 그런 일이 가능했는지를 되풀이해 물어 시스템의 결함까지 내려가는 후향적 분석 방법입니다. 전제는 분명합니다. 사람은 실수하게 되어 있고, 사고는 개인의 부주의가 아니라 그 실수를 걸러 내지 못한 과정과 환경에서 나온다고 봅니다. 그러므로 분석을 마친 뒤 세우는 개선안도 절차·설비·인력 배치·정보 체계처럼 시스템을 바꾸는 것이라야 하며, 투약 확인 절차를 표준화하는 것이 여기에 해당합니다.
근본원인분석의 절차를 순서대로 세워 두면 문항이 어느 단계를 묻는지 바로 보입니다. 사건을 확인하고 팀을 구성한 뒤, 관련 자료를 모아 사건 경과를 시간 순서로 정리합니다. 그다음 왜 그렇게 되었는지를 거듭 물어 근접 원인에서 근본 원인으로 내려가고, 원인마다 개선안을 세워 실행한 뒤 효과를 평가합니다. 팀에는 그 과정을 실제로 수행하는 실무자가 반드시 들어가야 하며, 목표는 책임자를 찾는 것이 아니라 다음 환자에게 같은 일이 생기지 않게 하는 것입니다.
비슷한 도구와 갈라 두어야 합니다. 근본원인분석이 이미 일어난 사건을 되짚는 후향적 방법이라면, 오류유형과 영향분석은 아직 일어나지 않은 과정을 미리 훑어 어디서 어떻게 실패할 수 있는지를 예측하고 위험도가 큰 지점부터 손보는 전향적 방법입니다. 새 항암제 투여 절차를 도입하기 전에 위험을 따져 보는 상황이라면 후자이고, 이미 발생한 적신호사건을 다루는 상황이라면 전자입니다. 적신호사건은 사망이나 영구적 손상 같은 심각한 결과가 따른 사건으로, 대개 기관이 반드시 근본원인분석을 실시하도록 정해 둡니다.
실무에서 가장 자주 무너지는 지점은 개선안 단계입니다. 각서를 받거나 당사자를 다른 병동으로 옮기고 경위를 회의에서 공개하는 조치는 원인을 그대로 둔 채 사람만 바꾸는 것이라, 같은 절차를 쓰는 한 다른 사람에게 반복됩니다. 게다가 이런 조치는 다음부터 사건을 숨기게 만들어 개선의 재료 자체를 없앱니다. 개선안은 사람의 주의력에 기대는 방식보다 강제 기능이나 표준화, 물리적 구분처럼 지키지 않기 어려운 방식일수록 효과가 오래 갑니다. 교육과 주의 환기는 가장 약한 개선안이라 시간이 지나면 효과가 사라지고, 고농도 전해질을 병동에서 아예 빼 두거나 유사 외관 약품을 다른 서랍에 나누어 두는 조치는 사람이 잊어도 사고가 생기지 않게 만듭니다. 개선안을 세운 뒤 일정 기간이 지나 지표로 효과를 확인하는 단계까지 마쳐야 근본원인분석이 완결됩니다.