투약 직전 다른 환자의 약임을 발견해 중단한 사건의 환자안전사고 분류는?

근접오류는 오류가 생겼으나 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 없었던 사건이다. 환자에게 도달했지만 해가 없으면 무해사건, 해를 입혔으면 위해사건, 사망이나 영구적 손상 같은 심각한 결과가 따르면 적신호사건이다. 약이 환자에게 갔는지 여부가 근접오류와 무해사건을 가른다.

환자안전사고는 오류가 환자에게 도달했는지, 도달했다면 해를 입혔는지, 그 해가 얼마나 심각한지를 차례로 물어 분류합니다. 근접오류(near miss)는 오류가 생겼지만 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 사건입니다. 투약 직전 다른 환자의 약임을 알아채고 중단했다면 약이 환자 몸에 들어가지 않았으므로 근접오류에 해당합니다.
분류를 계단처럼 세워 두면 선지가 그대로 갈립니다. 첫 계단은 환자에게 도달했는가입니다. 도달하지 않았으면 근접오류입니다. 둘째 계단은 도달했으나 해를 입혔는가입니다. 도달했지만 아무 해가 없었으면 무해사건이고, 실제로 해를 입혔으면 위해사건입니다. 셋째 계단은 그 해가 사망이나 영구적 손상, 그에 준하는 심각한 결과인가입니다. 그렇다면 적신호사건으로, 기관이 반드시 근본원인분석을 실시하고 개선안을 세워야 하는 사건입니다. 이상반응은 사람의 오류가 아니라 약물 자체에 대한 예기치 않은 반응을 가리키므로 분류축이 아예 다릅니다.
근접오류와 무해사건이 가장 자주 혼동됩니다. 두 사건 모두 환자가 다치지 않았다는 결과는 같지만, 약이 환자에게 갔는지가 다릅니다. 다른 환자의 약을 들고 병실까지 갔다가 확인 절차에서 멈추었다면 근접오류이고, 이미 투여했는데 다행히 아무 증상이 없었다면 무해사건입니다. 결과가 같아 보인다고 같은 사건으로 묶으면 보고 자료의 뜻이 흐려집니다.
실무에서 가장 중요한 것은 근접오류를 반드시 보고하는 것입니다. 아무 일도 일어나지 않았으니 넘어가자는 태도가 가장 위험한데, 근접오류는 같은 조건에서 다음에는 환자에게 도달할 수 있다는 예고이기 때문입니다. 근접오류는 위해사건보다 훨씬 자주 생기므로 개선의 실마리를 가장 많이 담고 있고, 보고해도 불이익이 없는 비처벌적 자율보고 체계가 갖추어져야 실제 보고가 올라옵니다. 보고된 근접오류를 모아 유형별로 정리하면 어느 절차를 표준화해야 하는지가 드러납니다. 사고가 실제로 일어났을 때의 순서도 함께 기억해 두십시오. 가장 먼저 할 일은 보고가 아니라 환자 상태를 확인하고 필요한 처치를 하는 것이며, 그다음 담당 의사와 관리자에게 알리고 기관의 보고 체계에 따라 사건을 보고합니다. 기록에는 관찰한 사실과 시행한 처치를 적고, 잘못을 추정하거나 책임을 가리는 표현은 넣지 않습니다. 사건 보고서는 환자의 의무기록과 별도로 관리하며, 처벌 자료가 아니라 개선 자료로 쓰는 것이 원칙입니다. 이 구분이 지켜져야 다음 사고를 막을 정보가 계속 모입니다.