도나베디안의 질 평가 틀에서 결과 지표에 해당하는 것은?

도나베디안은 질을 구조·과정·결과로 나눈다. 구조는 인력·시설·규정 같은 여건, 과정은 간호가 이루어지는 활동, 결과는 대상자에게 나타난 변화다. 재입원율은 대상자에게 나타난 최종 상태이므로 결과 지표다. 수행률이나 이행률처럼 정해진 대로 했는지를 재는 것은 과정 지표라는 점이 갈림길이다.

도나베디안(Avedis Donabedian)은 의료의 질을 구조(structure)·과정(process)·결과(outcome) 세 측면으로 나누어 평가하자고 제안했습니다. 구조는 간호가 이루어지는 여건, 곧 인력·시설·장비·규정·조직 체계처럼 서비스를 제공하기 전에 갖추어져 있는 것이고, 과정은 실제로 간호가 이루어지는 활동, 곧 사정·수행·기록·의사소통처럼 무엇을 어떻게 했는지입니다. 결과는 그 결과로 대상자에게 나타난 변화, 곧 건강 상태·기능 수준·만족도·합병증 발생 여부입니다. 퇴원 후 30일 이내 재입원율은 대상자에게 실제로 나타난 최종 상태를 재는 값이므로 결과 지표입니다.
선지를 세 칸에 하나씩 넣어 보면 정리가 됩니다. 간호사 1인당 담당 환자 수는 인력 확보 수준이므로 구조, 간호기록 작성 지침의 보유 여부는 규정을 갖추었는지이므로 구조입니다. 욕창 예방 지침 수행률과 투약 전 환자확인 절차 이행률은 정해진 활동을 실제로 했는지를 재므로 과정입니다. 재입원율만이 결과입니다. 여기서 잘 걸리는 함정이 욕창인데, 욕창 예방 지침 수행률은 과정 지표이지만 욕창 발생률은 결과 지표입니다. 같은 주제라도 무엇을 세는지에 따라 칸이 달라집니다.
세 지표는 어느 하나가 우월한 것이 아니라 서로 보완합니다. 구조 지표는 재기 쉽지만 좋은 여건이 곧 좋은 간호를 보장하지는 않고, 과정 지표는 개선할 지점을 직접 알려 주지만 그 활동이 정말 결과를 좋게 하는지는 근거가 따로 필요합니다. 결과 지표는 궁극적인 관심사이지만 환자의 중증도나 동반 질환 같은 간호 외의 요인에 영향을 받으므로 위험도 보정 없이 기관끼리 견주면 잘못된 결론에 이릅니다. 그래서 세 가지를 함께 보고, 구조가 과정을 통해 결과로 이어진다는 흐름으로 읽습니다.
실무에서는 질 향상 활동을 설계할 때 이 틀이 바로 쓰입니다. 재입원율이라는 결과가 나빠졌다면 그 앞의 과정으로 거슬러 올라가 퇴원 교육 시행률과 지역사회 연계 의뢰율을 보고, 다시 그 앞의 구조로 가서 교육 자료와 인력이 갖추어져 있는지를 봅니다. 결과만 붙들고 목표치를 낮추는 것이 아니라 과정과 구조를 고쳐야 지표가 실제로 움직입니다. 의료기관 인증조사에서도 이 틀이 그대로 쓰입니다. 규정과 인력, 시설을 갖추었는지를 보는 항목이 구조에, 절차를 실제로 지키는지를 확인하는 항목이 과정에, 지표 관리 결과를 보는 항목이 결과에 대응하므로, 인증 준비를 세 칸에 나누어 정리하면 무엇이 빠졌는지 한눈에 드러납니다.