보험자와 의료공급자 단체가 미리 총 진료비를 협상해 정하는 지불제도는?

총액계약제는 보험자와 공급자 단체가 일정 기간의 진료비 총액을 미리 계약해 그 범위에서 진료하게 하는 방식으로, 진료비 억제 효과가 가장 크지만 과소진료와 협상 갈등이 생길 수 있다. 인두제는 등록 주민 수에 따라, 포괄수가제는 질병군별로 정액을 지불한다.

진료비 지불제도는 무엇을 단위로 값을 매기느냐로 갈립니다. 총액계약제는 보험자와 의료공급자 단체가 일정 기간에 지출할 진료비 총액을 미리 협상해 계약하고, 공급자 단체가 그 범위 안에서 진료를 제공한 뒤 배분하는 방식입니다. 지출의 상한이 계약으로 정해져 있으므로 진료비 억제 효과가 가장 크다는 것이 이 제도의 특징입니다. 대신 총액이 정해져 있어 진료를 줄이려는 유인이 생기고, 해마다 총액을 정하는 협상 과정에서 갈등이 크며, 새로운 의료기술을 반영하기 어렵다는 문제가 따릅니다.
나머지 제도를 단위별로 정리해 두십시오. 행위별수가제는 제공한 의료행위 하나하나에 값을 매겨 사후에 지불하는 방식으로, 의료인의 자율성이 크고 새로운 기술을 도입하기 쉬우며 서비스의 질을 높일 유인이 있습니다. 반면 행위를 많이 할수록 수입이 늘어나므로 과잉진료와 진료비 상승이 나타나기 쉽고 청구와 심사에 드는 행정비용이 큽니다. 인두제는 등록된 주민 수에 따라 일정액을 미리 지불하는 방식으로 일차의료와 주치의 제도에서 쓰이며, 예방과 건강관리에 관심을 갖게 만드는 대신 중증 환자를 기피하거나 상급 기관으로 넘기려는 유인이 생깁니다. 포괄수가제는 질병군별로 미리 정해 둔 금액을 지불하는 방식이라 재원일수 단축과 비용 절감을 유도하지만, 필요한 서비스까지 줄이는 과소진료와 중증도가 높은 환자를 피하려는 경향이 나타날 수 있습니다. 일당진료비제는 입원 하루당 정액을 지불해 계산이 간단하지만 재원일수가 늘어날 수 있습니다.
사전 지불과 사후 지불로 묶어 보면 성질이 더 잘 보입니다. 행위별수가제는 진료가 끝난 뒤 값을 매기는 사후 방식이라 비용 통제가 어렵고, 인두제, 포괄수가제, 총액계약제는 지불할 금액을 미리 정해 두는 사전 방식이라 비용은 통제되지만 과소진료의 위험을 안습니다. 어느 제도든 비용 억제와 의료의 질 사이에서 한쪽을 얻으면 다른 쪽을 내주는 관계에 있다는 점이 핵심입니다.
우리나라는 행위별수가제를 기본으로 하면서 일부 질병군에 포괄수가제를 적용하고, 포괄과 행위별을 섞은 방식도 함께 운영하고 있습니다. 하나의 제도만 쓰는 나라는 거의 없고, 각 제도의 단점을 다른 제도로 메우는 형태로 짜인다는 점을 알아 두면 제도 문항에서 흔들리지 않습니다.
지불제도를 볼 때 함께 생각할 것이 진료비 심사와 질 관리입니다. 사후 지불 방식에서는 과잉진료를 걸러 내기 위한 심사가 중요해지고, 사전 지불 방식에서는 과소진료를 막기 위해 제공한 서비스의 내용과 결과를 확인하는 질 평가가 중요해집니다. 제도 하나만으로 비용과 질을 모두 잡을 수 없기 때문에 어떤 제도를 쓰든 보완 장치가 함께 설계됩니다.