A patient at Rancho level IV is agitated and combative. Which environmental approach is MOST appropriate?

Rancho IV(혼돈-초조)는 자극을 줄이고 환경을 구조화한다. 짧고 일관된 세션이 원칙이다. 자극을 늘리거나 새로운 과제를 많이 주는 선지는 초조를 악화시킨다.

외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 후 회복 과정에서 나타나는 인지·행동 단계를 평가하는 도구가 Rancho Los Amigos Scale(RLAS)이다. 이 척도는 혼수(coma)에서 회복되어 가는 환자의 인지 및 행동 패턴을 8단계로 기술하며, Glasgow Coma Scale과 달리 초기 평가에 국한되지 않고 회복 전 기간에 걸쳐 반복적으로 사용된다 ^[1]. Level IV는 “confused-agitated” 단계로, 환자는 과도한 반응과 초조(agitation), 공격적이거나 전투적인(combative) 행동을 보일 수 있다. 이 시기의 환자는 내적 혼란과 외부 자극에 대한 여과 능력 저하로 인해 환경적 요구가 과도하면 agitation이 악화된다.

따라서 Level IV 환자에게 가장 적절한 환경적 접근은 자극을 줄이고 구조화된 환경을 유지하면서 일관성 있게 짧은 시간 동안 중재를 제공하는 것이다. RLAS의 임상 적용 원칙에 따르면, confused-agitated 단계에서는 환자가 스스로 자극을 조절하지 못하므로 치료 환경을 단순하게 유지하고 예측 가능한 일정과 짧은 세션으로 구성하여 과도한 각성(over-arousal)을 방지해야 한다 ^[1]. 이는 보기 3번에 해당한다.

보기 1번의 장황한 언어 지시와 다중 과제 제시는 Level IV 환자에게 인지적 과부하를 유발하여 agitation을 악화시킬 수 있다. 보기 2번의 전 시간대 신체 억제(restraint)는 agitation 관리의 일차적 전략이 아니며, 오히려 환자의 혼란과 저항을 증가시킬 위험이 있다. 소아 중등도-중증 TBI 초기 회복에서 agitation은 흔하게 관찰되지만, 관리에 대한 근거가 제한적이므로 물리적 억제보다 환경 조절과 행동적 접근이 우선 고려된다 ^[2]. 보기 4번처럼 각성을 촉진하기 위해 환경 자극을 최대한 늘리는 것은 Level IV의 병태생리와 반대되는 접근이다. 이 단계에서는 감각 입력을 여과하는 능력이 저하되어 있어 자극 증가가 오히려 초조와 전투적 행동을 유발한다.

약물치료는 agitation이 심하거나 환경적·행동적 접근만으로 조절되지 않을 때 고려될 수 있다. 소아 TBI 후 외상후 혼돈 상태(post-traumatic confusional state, PTCS)에서 공격성과 충동 조절 저하가 두드러질 때 약물 사용이 시도되지만, 순응도와 효과 측면에서 한계가 보고된 바 있다 ^[3]. 성인 중증 TBI 환자에서 propranolol과 clonidine을 이용한 교감신경 차단의 안전성과 효과를 평가한 파일럿 RCT가 존재하나, 이는 약물 중재에 해당하며 Level IV 환자의 일차적 환경 접근 원칙과는 구분된다 ^[4]. 따라서 초조와 전투적 행동을 보이는 Rancho Level IV 환자에게는 자극 감소, 구조화된 환경, 일관된 짧은 세션이 가장 근거에 부합하는 환경적 접근이다.