Which positioning strategy BEST reduces the risk of upper limb contracture in a patient with a flaccid hemiplegic arm?

어깨를 받쳐주면서 전형적인 내전·굴곡 패턴에서 벗어난 자세를 유지해 구축과 아탈구를 예방한다. 손목으로 매달거나 팔을 늘어뜨리면 손상 위험이 커진다.

편마비 환자의 상지에서 굴곡 구축(flexion contracture)이 발생하는 기전은 뇌졸중 이후 상위운동신경(upper motor neuron)의 조절 상실로 인해 정상적인 근긴장도 균형이 무너지면서, 전형적으로 어깨의 내전(adduction)과 팔꿈치의 굴곡(flexion) 패턴이 우세해지기 때문이다. 특히 이완성(flaccid) 단계에서는 회전근개(rotator cuff)의 긴장도 저하로 중력에 의해 상완골이 아래로 당겨지며 견갑상완 관절의 아탈구(subluxation)가 발생하기 쉬운데, 이 상태에서 팔을 몸통에 밀착시키고 팔꿈치를 굽힌 자세로 방치하면 관절낭과 주변 연부조직이 단축되면서 회복기로 넘어갈 때 구축으로 고정될 위험이 커진다^[1][4].

보기별 임상적 타당성

보기 1의 손목을 매달아 어깨를 완전히 견인(distraction)하는 방법은 오히려 위험하다. 이완성 편마비 팔에서 견갑상완 관절을 지속적으로 견인하면 관절낭과 인대가 과도하게 늘어나 아탈구와 통증을 악화시킬 수 있다. 뇌졸중 후 어깨 아탈구의 일차 예방과 관리에서 단순한 수직 견인보다는 관절 정렬을 유지하는 지지가 우선되어야 한다는 점이 여러 중재 비교 연구에서 일관되게 강조된다^[2][3].

보기 2의 팔을 침대 가장자리 밖으로 지지 없이 늘어뜨리는 것은 중력이 상완골을 지속적으로 아래로 당기게 하여 견봉-상완골 간격(acromion-humeral gap)을 넓히고, 이완성 단계에서 아탈구 발생률을 최대 80%까지 높이는 원인이 된다^[4]. 또한 상완신경총의 견인 손상과 부종, 통증을 유발할 수 있어 금기이다.

보기 4의 팔을 몸통에 강하게 내전시키고 팔꿈치를 굴곡시켜 유지하는 것은 바로 그 전형적인 굴곡 패턴을 고착화하는 자세이다. 이완성 단계에서 근긴장도가 낮다고 하더라도 관절을 한 방향으로 오래 고정하면 연부조직의 탄성 상실과 관절낭 구축이 시작되며, 이후 경직(spasticity)이 발생했을 때 교정이 매우 어려워진다.

정답인 보기 3의 핵심은 어깨를 지지하면서 전형적인 내전-굴곡 패턴에서 벗어난 자세를 취해 주는 것이다. 이완성 편마비 팔에서는 회전근개의 능동적 안정화가 소실되어 있으므로, 외부 지지를 통해 견갑골이 전방으로 당겨지거나 상완골이 아래로 처지는 것을 막아야 한다. 동시에 어깨를 약간 외전(abduction)하거나 중립 위치에 두고 팔꿈치를 신전 방향으로 유지함으로써, 이후 경직이 발생하더라도 구축으로 진행할 수 있는 관절가동범위의 손실을 최소화한다. 뇌졸중 환자의 체위 관리(positioning management)에 관한 근거 요약에서도 환측 상지는 견갑골을 충분히 지지하고, 어깨가 내전-내회전으로 고정되지 않도록 하는 것이 공통 권고사항으로 제시된다^[1].

또한 어깨 아탈구 예방을 위한 중재 비교에서 단순 고정이나 견인보다는 관절 정렬을 유지하는 지지와 점진적인 능동 운동이 효과적이라는 근거가 확인된다. 슬링 현수(sling suspension)를 이용한 부분 체중부하 상태의 능동 어깨 운동은 견봉-상완골 간격을 줄이고 아탈구를 개선하는 데 기여할 수 있는데, 이는 어깨를 적절히 지지한 상태에서 전형적 굴곡 패턴을 피하는 자세와 동일한 원리에 기반한다^[4]. 상지 통증의 일차 예방 관점에서도 초기부터 관절 보호와 올바른 체위를 적용하는 것이 후기 합병증을 줄이는 핵심 전략으로 확인된다^[3].