다음은 대상자를 관찰한 것이다. 눌린 것으로 의심되는 뇌신경은?

동공 확대·눈꺼풀 처짐·의식 저하는 눈돌림신경 압박의 3대 징후로, 천막탈출을 의심해야 한다.

눌린 것으로 의심되는 뇌신경

문제에서 제시된 증상은 한쪽 동공 확대와 빛 반사 소실, 같은 쪽 눈꺼풀 처짐, 빠른 의식 수준 저하이다. 이 세 가지를 묶어서 보면 눈돌림신경(oculomotor nerve, 제3뇌신경)의 압박성 마비를 강하게 시사한다.

눈돌림신경이 담당하는 기능과 증상의 연결

눈돌림신경은 크게 두 가지 기능을 수행한다. 첫째는 눈의 움직임을 조절하는 몸운동신경 성분으로, 위곧은근·아래곧은근·안쪽곧은근·아래빗근을 지배한다. 둘째는 부교감신경 성분으로, 동공조임근(pupillary sphincter)과 섬모체근(ciliary muscle)에 분포하여 동공 수축과 수정체 조절을 담당한다. 또한 눈꺼풀올림근(levator palpebrae superioris)에도 분포하여 눈꺼풀을 들어 올리는 역할을 한다.

문제의 증상 중 눈꺼풀 처짐(ptosis)은 눈꺼풀올림근의 마비로 설명된다. 동공 확대(mydriasis)와 빛 반사 소실은 동공조임근으로 가는 부교감신경 섬유의 기능 상실로 설명된다. 눈돌림신경은 중간뇌에서 나와 뇌줄기 앞쪽을 지나 해면정맥굴과 위눈확틈새를 통과하는데, 이 주행 경로에서 압박을 받으면 부교감신경 섬유가 신경의 바깥쪽에 위치하기 때문에 동공 이상이 비교적 초기에 나타난다.

빠른 의식 저하가 의미하는 것

동공 이상과 눈꺼풀 처짐만으로도 눈돌림신경 마비를 의심할 수 있지만, 여기에 의식 수준이 빠르게 떨어지는 점은 단순한 말초신경 문제가 아니라 두개내압 상승이나 뇌탈출(brain herniation)이 진행 중일 가능성을 시사한다. 눈돌림신경은 중간뇌의 대뇌다리사이오목(interpeduncular fossa)에서 나오는데, 천막탈출(transtentorial herniation)이 일어나면 해마이랑(uncus)이 눈돌림신경을 직접 압박하게 된다. 이 때문에 한쪽 눈돌림신경 마비가 의식 저하와 함께 나타나면 신경외과적 응급상황으로 판단해야 한다.

보기별 감별 포인트

도르래신경(trochlear nerve, 제4뇌신경)은 위빗근을 지배한다. 마비 시 눈이 안쪽으로 돌아가고 아래쪽을 볼 때 복시가 생기지만, 동공 이상이나 눈꺼풀 처짐은 나타나지 않는다. 갓돌림신경(abducens nerve, 제6뇌신경)은 가쪽곧은근을 지배하므로 마비 시 눈이 바깥쪽으로 움직이지 못하고 안쪽으로 편위된다. 역시 동공과 눈꺼풀에는 영향을 주지 않는다. 시각신경(optic nerve, 제2뇌신경)은 시각 정보를 전달하는 신경으로, 손상 시 시력 저하나 시야 결손이 나타나지만 동공 크기 자체는 직접적인 영향을 받지 않는다. 다만 심한 시각신경 손상에서는 구심성 동공장애(afferent pupillary defect)가 나타날 수 있는데, 이는 빛을 비추었을 때 양쪽 동공이 모두 수축하지 못하는 양상으로 문제의 증상과는 구분된다. 얼굴신경(facial nerve, 제7뇌신경)은 얼굴 표정근과 눈물샘, 침샘, 혀 앞쪽 2/3의 미각을 담당하므로, 마비 시 얼굴 근육의 마비가 주 증상이며 동공이나 눈꺼풀올림근과는 무관하다.

임상 적용과 국시 빈출 관점

눈돌림신경 마비에서 동공 침범 여부는 원인 감별의 핵심이다. 동공을 침범하는 경우(pupil-involved)는 압박성 병변, 특히 뒤교통동맥류(posterior communicating artery aneurysm)를 가장 먼저 배제해야 한다. 근거 자료에서도 눈돌림신경 마비가 뒤교통동맥류의 압박으로 발생할 수 있으며, 동맥류 파열 위험 때문에 임상적으로 가장 시급한 원인으로 다루고 있다 ^[1]. 체계적 문헌고찰에서도 눈돌림신경 마비가 생명을 위협하는 두개내 병리, 특히 동맥류 압박이나 종양의 가장 이른 징후일 수 있다고 보고하였다 ^[2]. IgG4 관련 질환이나 신경브루셀라증 같은 드문 원인도 보고되지만, 이 경우들은 대개 전신 증상이나 특정 역학적 배경을 동반하며 의식 저하를 동반한 급성 경과와는 거리가 있다 ^[3][4].

문제에서 의식 수준 저하가 동반되었다는 점은 눈돌림신경 마비가 단독으로 나타난 말초성 병변이 아니라, 중간뇌 부근의 공간점유병변 또는 뇌탈출에 의한 이차적 압박일 가능성을 높인다. 따라서 동공 확대, 빛 반사 소실, 눈꺼풀 처짐, 의식 저하의 조합은 눈돌림신경 압박을 최우선으로 고려해야 하며, 영상 검사를 통한 즉각적인 원인 규명이 필요한 응급 상황으로 접근한다.