다음은 대상자의 손을 관찰한 것이다. 손상이 의심되는 신경은?

정답 및 핵심 해설

정답은 3. 자신경(ulnar nerve)입니다. 제시된 증상은 자신경 손상의 전형적인 임상 양상에 해당합니다. 넷째와 다섯째 손가락의 손허리손가락관절(metacarpophalangeal joint, MCP joint)이 과신전(hyperextension)되는 소위 '갈퀴손(claw hand)' 변형, 손가락의 모음(adduction)과 벌림(abduction) 제한, 그리고 손의 안쪽(새끼손가락 쪽) 감각 저하는 모두 자신경이 지배하는 손의 내재근(intrinsic muscle)과 감각 영역의 기능 상실을 의미합니다. ^[1][2][4]




병태생리 및 기전

자신경은 손목의 기욘관(Guyon's canal)을 지나 손바닥으로 들어와 대부분의 손 내재근과 새끼손가락 및 넷째손가락의 안쪽 절반 감각을 담당합니다. ^[1] 자신경이 손상되면 뼈사이근(interossei)과 벌레근(lumbricals)의 마비가 발생합니다. 이 근육들은 정상적으로 MCP 관절을 굽히고 손가락의 끝마디 관절을 펴는 역할을 합니다. 이 근육들이 마비되면 노신경이 지배하는 손가락 폄근(extensor digitorum)과 정중신경이 지배하는 깊은손가락굽힘근(flexor digitorum profundus)의 작용이 상대적으로 우세해져, MCP 관절은 과신전되고 손가락 끝마디는 굽어지는 갈퀴손(claw hand) 변형이 나타납니다. ^[1][4] 또한 뼈사이근의 마비로 손가락을 모으고 벌리는 동작이 어려워집니다. ^[2]




임상 적용 및 국시 빈출 포인트

자신경 손상 부위에 따라 증상의 양상이 달라질 수 있습니다. 팔꿉관절(cubital tunnel) 부위의 높은 손상에서는 깊은손가락굽힘근의 안쪽 절반까지 마비되어 갈퀴손 변형이 오히려 덜 뚜렷하게 나타날 수 있습니다. 반면 손목의 기욘관 부위 손상에서는 깊은손가락굽힘근은 보존되므로 갈퀴손 변형이 더욱 두드러지게 나타납니다. ^[1] 문제에서 MCP 관절의 과신전이 명시된 것은 손목 부위 또는 그보다 먼쪽의 자신경 손상 가능성을 시사합니다. ^[1][4]



감각 저하 부위도 중요한 감별점입니다. 자신경은 손바닥과 손등 모두에서 새끼손가락 전체와 넷째손가락의 안쪽 절반을 담당합니다. ^[4] 정중신경(median nerve)은 엄지부터 넷째손가락의 바깥쪽 절반, 노신경(radial nerve)은 엄지 쪽 손등, 겨드랑신경(axillary nerve)은 어깨 부위 감각을 담당하므로, '손의 안쪽 감각 저하'는 자신경 손상을 강력하게 지지합니다. ^[4]



치료적 관점에서 자신경 손상의 회복은 재생 거리가 길어 예후가 불량할 수 있습니다. 최근에는 먼쪽 신경 이전술(distal nerve transfer), 특히 앞뼈사이신경(anterior interosseous nerve)의 가지를 자신경의 깊은운동가지(deep motor branch)에 연결하는 술식이 손 내재근의 재신경지배를 앞당기기 위해 시도되고 있습니다. ^[2][3] 메타분석에 따르면 이러한 술식은 손 내재근의 기능 회복과 삶의 질 개선에 긍정적인 결과를 보였습니다. ^[3] 임상에서는 손 내재근의 위축(atrophy)과 근전도 검사 소견을 통해 신경 손상의 정도(neuropraxia, axonotmesis 등)를 평가합니다. ^[4]