병원이 시행하려는 환자안전 분석기법으로 옳은 것은?

근본원인분석은 이미 발생한 적신호사건을 시간순으로 재구성해 시스템 차원의 근본 원인을 찾는 후향적 기법이다.

환자안전 분석기법의 분류
환자안전 사건이 발생했을 때 병원이 선택하는 분석 도구는 사건의 성격과 분석 목적에 따라 달라집니다. 문제에서 제시된 상황은 ‘사건 경과를 시간순으로 재구성’하고 ‘각 단계의 기여 요인을 추적’해 ‘시스템 결함’을 찾는 것입니다. 이는 사건이 이미 발생한 뒤에 그 근본 원인을 찾는 사후 분석 방식에 해당합니다.

보기에서 오류유형과 영향분석(Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)은 사건이 발생하기 전에 잠재적 실패 지점을 예측해 예방하는 사전 예방적 기법입니다. 관리도 분석은 시간에 따른 변이를 통계적으로 모니터링하는 품질관리 도구이고, 흐름도 분석은 프로세스의 단계를 시각화하는 데 초점을 둡니다. 인과관계도 분석은 원인-결과 관계를 도식화하는 기법으로 근본원인분석의 한 도구로 쓰일 수 있지만, 그 자체가 ‘시간순 재구성과 시스템 결함 추적’이라는 포괄적 방법론을 의미하지는 않습니다.

근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)의 핵심
근본원인분석(RCA)은 의료기관에서 적신호 사건(sentinel event)이나 중대한 유해 사건이 발생한 뒤, 그 사건의 근본적인 원인을 체계적으로 규명하고 재발을 방지하기 위한 시스템 개선책을 도출하는 방법입니다. 근거 자료 [1]에서는 RCA를 “환자안전을 향상시키고 위험을 완화하기 위해 유해 사건 또는 적신호 사건의 근본 원인을 체계적으로 식별하고 해결하는 방법”으로 정의하고 있습니다. 문제의 상황인 ‘수혈 부작용으로 인한 사망’은 예기치 못한 사망으로 이어졌으므로 전형적인 적신호 사건에 해당하며, 이 경우 RCA 적용이 적절합니다.

RCA의 특징은 단순히 개인의 실수를 찾는 데 그치지 않고, 사건이 발생하기까지의 일련의 과정을 시간순으로 따라가면서 각 단계에서 어떤 시스템적 요인이 기여했는지를 분석한다는 점입니다. 문제에서 “사건 경과를 시간순으로 재구성하고 각 단계의 기여 요인을 추적해 시스템 결함을 찾기로 하였다”는 표현은 RCA의 절차적 특성을 정확히 반영합니다.

RCA의 실제 적용과 시스템적 접근
근거 자료 [3]은 인슐린 투여와 관련된 간호 이상사건의 근본 원인을 RCA로 규명하고, 그 결과를 바탕으로 지속적 개선 중재를 시행한 연구입니다. 이 연구에서는 RCA를 통해 인슐린 관련 투약 오류의 기저 원인을 파악하고, 이를 해결하기 위한 중재의 효과를 평가했습니다. 이는 RCA가 단순한 원인 규명에서 끝나는 것이 아니라, 확인된 시스템 결함을 개선하는 후속 조치와 연결된다는 점을 보여줍니다.

또한 근거 자료 [2]에서는 RCA 과정에 환자와 가족을 참여시키는 방안을 탐구했는데, 이는 RCA가 사건 당사자와 주변인의 관점을 통합해 사건의 맥락을 더 깊이 이해하려는 방향으로 발전하고 있음을 시사합니다. 특히 분만 중 태아 사망이라는 적신호 사건을 다룬 사례에서, 환자와 가족의 참여가 RCA 팀의 사건 이해에 영향을 미쳤다는 점은 RCA가 단선적인 원인 추적이 아니라 다각적인 정보 수집과 맥락 분석을 포함하는 포괄적 방법론임을 뒷받침합니다.

국가시험 관점에서의 구분
환자안전 분석기법을 구분하는 문제는 ‘사전 예방 vs. 사후 분석’이라는 축과 ‘도구 vs. 방법론’이라는 축을 함께 고려해야 합니다. FMEA는 사전 예방, RCA는 사후 분석이라는 점이 가장 기본적인 구분입니다. 또한 인과관계도(피시본 다이어그램)나 흐름도는 RCA를 수행할 때 활용할 수 있는 개별 도구이지, RCA 자체를 대체하는 독립된 분석기법으로 보기 어렵습니다. 관리도는 통계적 공정관리에서 사용하는 도구로, 환자안전 사건의 근본 원인을 추적하는 목적과는 거리가 있습니다. 따라서 문제에서 요구하는 ‘시간순 재구성 + 단계별 기여 요인 추적 + 시스템 결함 규명’이라는 세 가지 요소를 모두 충족하는 것은 근본원인분석(RCA)입니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]Hospital managers' experiences of conducting a root cause analysis: a case study following a sentinel event.케이스리포트Liepelt S, Kirchhoff R. (2025) · DOI: 10.3389/frhs.2025.1566335[2]Exploring a root cause analysis team's experience with involving patients and next of kin after a sentinel event.일반논문Liepelt S, Sundal H, Kirchhoff R. (2026) · DOI: 10.3389/frhs.2026.1825372[3]Enhancing insulin administration safety in inpatient care: findings from a root cause analysis and continuous improvement intervention.일반논문Wang Q, Ma Y, Li M, Song J, Ma H. (2026) · DOI: 10.1515/med-2026-1383