수혈 부작용으로 환자가 사망하는 사건이 발생하였다.
병원은 사건 경과를 시간순으로 재구성하고 각 단계의
기여 요인을 추적해 시스템 결함을 찾기로 하였다.
심화 해설
① 오류유형과 영향분석은 사고 발생 전에 위험을 예측하는 전향적 기법이다
③ 인과관계도는 원인을 범주별로 나열하는 질 향상 통계도구에 해당한다
④ 관리도는 시간에 따른 변이가 관리한계선을 벗어나는지 보는 도구이다
⑤ 흐름도는 업무 절차를 순서대로 도식화하는 질 향상 도구이다
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