치매로 판단능력이 없는 환자의 수술 동의를 받을 때 의료진이 따라야 할 원칙은?

판단능력이 없는 환자는 법정대리인이 동의하되 환자의 이해 수준에 맞춘 설명은 여전히 제공되어야 한다.

치매 등으로 의학적 판단능력(decision-making capacity)이 없는 환자의 수술 동의는 ‘대리 의사결정(surrogate decision-making)’ 원칙을 따릅니다. 환자 본인의 동의 능력이 상실되었더라도, 의료진은 법적으로 인정된 대리인에게서 동의를 받아야 하며 동시에 환자에게도 설명할 의무가 있습니다. 이는 환자의 자기결정권을 최대한 존중하기 위한 절차입니다.

판단능력 상실 시 동의의 법적 구조

의학적 판단능력은 특정 시점에 특정 의료행위의 이익·위험·대안을 이해하고 추론하여 일관된 선택을 표현할 수 있는 능력입니다. 치매 환자라고 해서 모든 판단능력이 항상 없는 것은 아니지만, 수술처럼 고위험 침습적 처치에 대해 판단능력이 없다고 평가되면 본인의 동의만으로는 법적 유효성을 인정받기 어렵습니다. 이때 대리의사결정자(surrogate decision-maker)가 환자를 대신해 동의 여부를 결정하게 됩니다. 대리인은 법정대리인, 사전의료의향서에 지정된 대리인, 또는 법원이 지정한 후견인 등 법적으로 인정된 순위에 따라 정해집니다.

판단능력이 없는 환자의 의료행위 동의는 법정대리인의 동의와 환자에 대한 설명이 함께 이루어져야 유효합니다. 환자가 서명할 수 있다는 사실만으로 동의 능력이 있다고 단정할 수 없고, 가족 중 먼저 도착한 사람의 구두 동의는 법적 대리권이 확인되지 않는 한 효력이 없습니다. 간호사가 환자나 가족을 대신해 서명하는 행위는 의료법상 허용되지 않습니다.

대리인 동의와 환자 설명의 관계

대리인의 동의를 받더라도 환자에 대한 설명을 생략해서는 안 됩니다. 환자의 이해력이 제한적이더라도, 의료진은 환자가 이해할 수 있는 수준에서 처치의 목적과 과정을 반복해 설명해야 합니다. 이는 환자의 잔존 능력(residual capacity)을 존중하고, 의료행위 과정에서 환자가 느낄 불안과 혼란을 줄이는 윤리적 의무입니다. 핵심! 대리인의 동의는 환자 설명을 대체하는 것이 아니라 보완하는 절차입니다.

대리인 부재 시의 문제

법적으로 인정된 대리인이 전혀 없는 환자를 무대리인 환자(unrepresented patient)라고 합니다. 미국노인의학회(AGS)의 2025년 입장문에서는 이들을 위한 의사결정 체계가 여전히 미비하며, 의료진이 법적 근거 없이 치료를 강행하거나 보류하는 문제가 발생할 수 있음을 지적합니다[1]. 응급 상황이 아닌 정규 수술의 경우, 무대리인 환자에게는 법원의 후견인 선임이나 병원 윤리위원회의 심의 등 제도적 절차가 필요합니다. 혼동 주의! 응급처치에서 묵시적 동의(implied consent)가 인정되는 것과, 판단능력이 없는 환자의 정규 수술 동의는 법적 요건이 다릅니다.

임상에서의 적용

수술 전 동의서 작성 시 간호사는 다음을 확인해야 합니다. 첫째, 환자의 판단능력 평가가 의사에 의해 이루어졌는지, 둘째, 법정대리인의 권한을 증명할 서류(가족관계증명서, 후견인 등기사항증명서 등)가 준비되었는지, 셋째, 환자에게 설명이 이루어졌고 그 내용이 기록되었는지입니다. 대리인의 동의가 있더라도 환자가 명백히 저항하거나 거부 의사를 표현한다면, 의료진은 이를 무시하고 진행해서는 안 됩니다. 대리인과 의료진 간 갈등은 중환자실 입원 환자의 32~78%에서 발생할 정도로 흔하며, 이는 의사소통 부족과 가치관 충돌에서 비롯됩니다[4].

대리인은 환자의 ‘최선의 이익(best interest)’이 아니라, 환자가 판단능력이 있었을 때 내렸을 선택을 추정하여 결정해야 합니다. 다만 실제 임상에서는 대리인이 자신의 가치관이나 가족의 이해관계를 투영하는 경우가 많아, 의료진은 환자의 이전 발언, 가치관, 삶의 질에 대한 태도 등을 대리인과 충분히 논의해야 합니다[4]. 완화의료 연구 참여 동의에서도 대리인의 역할이 점점 중요해지고 있으나, 대리인이 환자의 의사를 얼마나 정확히 반영하는지에 대한 근거는 아직 부족합니다[2].

구분판단능력 있는 환자판단능력 없는 환자(치매 등)동의 주체환자 본인법정대리인(환자에게도 설명)서명 효력본인 서명으로 유효서명 가능 여부와 동의 능력은 별개가족 구두 동의불필요법적 대리권 확인 없이는 불인정설명 의무환자에게 직접 설명대리인과 환자 모두에게 설명간호사 대리 서명불가불가

수술 동의는 단순한 서류 서명이 아니라, 환자의 자기결정권을 보호하기 위한 법적·윤리적 절차입니다. 치매 환자의 경우 판단능력이 없다는 이유로 설명과 동의 과정에서 배제하는 것은 환자의 존엄성을 훼손하는 행위입니다. 법정대리인의 동의를 받되, 환자에게도 지속적으로 설명하고 환자의 반응을 기록에 남기는 것이 의료진의 의무입니다. 무대리인 환자의 경우 응급 상황이 아니라면 법적 절차 없이 수술을 진행할 수 없으며, 이는 의료기관 차원의 정책 마련이 필요한 영역입니다[1].참고 문헌 (논문 출처)[1]American Geriatrics Society position statement: Making medical treatment decisions for unrepresented older adults.일반논문Dixon JD, Josyula AV, Javier NM, Zweig Y, Singh M, Kim L, Thothala N, Farrell TW. (2025) · DOI: 10.1111/jgs.19288[2]Proxy decision-making about participation in palliative care research: A scoping review.일반논문Barry C, Craske M, Hawkes M, Peryer G, Bunning K, Heywood R, Patel M, Shepherd V. (2026) · DOI: 10.1177/02692163261431100[4]Surrogate Wars: The "Best Interest Values" Hierarchy & End-of-Life Conflicts with Surrogate Decision-Makers.일반논문Fiester A. (2025) · DOI: 10.1007/s10730-024-09546-1