이름과 포장이 비슷한 약품이 반복해서 혼동될 때 병동에서 우선 적용할 개선책은?

유사 약품 혼동은 개인의 주의력보다 환경 설계로 막아야 하므로 보관 분리와 시각적 경고 표시가 우선이다.

문제 분석
이름과 포장이 비슷한 약품은 LASA(Look-Alike Sound-Alike) 약품이라고 부릅니다. 문제에서 묻는 것은 “반복해서 혼동될 때 병동에서 우선 적용할 개선책”이므로, 단순히 개인의 주의력을 높이는 방법보다 시스템 차원에서 혼동 가능성을 원천적으로 줄이는 물리적·환경적 개선책이 우선 고려되어야 합니다.

보기별 판단
1번 투약 전 이중 확인은 모든 투약에서 기본적으로 시행되는 안전장치이지만, LASA 약품처럼 외형과 이름이 유사한 경우에는 확인 과정 자체에서도 혼동이 반복될 수 있습니다.
2번 암기 교육 강화는 개인의 지식에 의존하는 방법으로, 피로·업무 과부하·교대 근무 등 인적 요인에 취약합니다.
3번 보고 서식 상세화는 오류 발생 이후의 분석과 재발 방지에는 도움이 되지만, 당장 혼동을 막는 직접적 개선책은 아닙니다.
4번 재고 축소는 약품 청구와 보관의 효율성과 관련된 조치로, LASA 혼동의 직접적 예방 효과를 기대하기 어렵습니다.
5번 보관 위치 분리와 경고 표지 부착은 약품이 놓이는 물리적 환경을 바꾸어 혼동 가능성을 줄이는 시스템적 접근입니다.

정답 해설
LASA 약품 오류는 약품명의 철자나 발음이 비슷하거나 포장·라벨의 색상과 디자인이 유사할 때 발생합니다. 이런 오류는 개인이 주의를 기울이더라도 반복될 수 있기 때문에, 약품이 보관되는 위치를 분리하고 시각적 경고를 제공하는 환경 개선이 우선 적용됩니다. 예를 들어, 유사한 이름의 약품을 같은 선반에 나란히 두지 않고 서로 다른 칸이나 별도 보관함에 두며, 보관함 앞면에 “혼동 주의” 스티커나 색상 라벨을 부착하는 방식입니다.

핵심! LASA 오류 예방에서 가장 효과적인 전략은 시스템 기반 개선입니다. 개인의 암기나 주의력 강화는 보조 수단일 뿐, 물리적 분리와 경고 표지처럼 혼동의 발생 조건 자체를 없애는 조치가 우선되어야 합니다.

근거 자료와의 연결
체계적 문헌고찰[1]에서는 LASA 약품 오류를 줄이기 위한 여러 중재를 비교하면서 Tall Man Lettering(TML)이 주목받아 왔지만, 그 외의 대안적 중재도 함께 검토할 필요가 있다고 설명합니다. TML은 약품명에서 혼동되기 쉬운 부분을 대문자로 강조하는 표기법으로, 약품 라벨이나 전산 처방 화면에 적용됩니다. 이는 보관 위치 분리와 마찬가지로 개인의 기억보다 시각적 단서를 통해 혼동을 줄이는 시스템적 접근에 해당합니다. 병동에서 보관 위치를 분리하고 경고 표지를 부착하는 것은 TML과 동일한 원리, 즉 환경과 표기를 바꾸어 오류 가능성을 낮추는 전략입니다.

또한 일반논문[2]은 유사한 약품명과 포장, 복잡한 업무 흐름이 조제 오류를 유발한다고 지적하며, 인공지능(AI)을 활용한 실시간 감지와 의사결정 지원이 환자 안전에 기여할 수 있음을 제안합니다. 이는 약품 보관 단계를 넘어 조제·투약 전 과정에서 시스템적 안전장치가 필요함을 보여줍니다. 다만 병동에서 즉시 적용할 수 있는 우선 조치는 전산 시스템 구축보다 물리적 보관 환경의 개선이므로, 정답은 5번입니다.

임상 적용 포인트
병동에서 LASA 약품을 관리할 때는 약품 보관함에 “LASA” 표시를 부착하고, 유사 약품끼리 인접하지 않도록 배치합니다. 또한 약품을 집어 들기 전 라벨을 다시 읽고, 가능하면 바코드 스캔을 활용한 전산 확인을 병행하는 것이 안전합니다. 혼동 주의! 이중 확인(1번) 자체가 나쁜 방법은 아니지만, LASA 약품에서는 확인 단계에서도 유사한 이름과 포장 때문에 혼동이 발생할 수 있어 단독 해결책으로는 충분하지 않습니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]INTERVENTION ON LOOK-ALIKE SOUND-ALIKE MEDICATION ERRORS FOR PATIENT SAFETY IN HEALTHCARE INSTITUTIONS: A SYSTEMATIC REVIEW메타분석/체계고찰Dosunmu OO, Adisa R. (2025) · DOI: 10.22541/au.175674618.88225511/v1[2]The Role of Artificial Intelligence in Reducing Dispensing Errors for Patient Safety and Quality: A Systems Approach.일반논문Ouda E, Chaabi I, Abualola H, Ramadan MA, Patro PK, Kaya GK, Simsekler MCE. (2026) · DOI: 10.2147/rmhp.s573762