다음 자료의 사건을 근본원인분석으로 다루려 할 때 관리자가 가장 먼저 할 일은?

근본원인분석은 개인의 책임 추궁이 아니라 사실 확인에서 출발하므로 시간 흐름에 따른 사건 재구성이 첫 단계다.

사건이 발생했을 때 가장 먼저 해야 할 일은 책임자를 찾거나 대책을 세우는 것이 아니라, 사실관계의 정확한 파악입니다. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 ‘누가 잘못했는가’가 아니라 ‘어떤 시스템 요인이 사고를 가능하게 했는가’를 밝히는 과정이므로, 분석의 출발점은 사건을 시간 순서대로 재구성해 무엇이 일어났는지를 확인하는 것입니다. 따라서 정답은 4번입니다.

근본원인분석의 첫 단계는 사실 확인

제시된 사건 경과를 보면 구두처방, 복창 누락, 메모에만 의존한 약물 준비, 고농도 전해질의 미희석 주입, 심정지 발생까지 여러 단계가 연결되어 있습니다. 근본원인분석은 사건의 시간적 흐름을 재구성해 각 단계에서 어떤 행위와 판단이 있었는지, 그 이면에 어떤 시스템 요인이 작동했는지를 확인하는 것부터 시작합니다. 사실관계가 정확하지 않은 상태에서 교육이나 인사 조치를 먼저 시행하면 분석의 초점이 흐려지고, 개인 과실만 부각되어 시스템 개선 기회를 놓칠 수 있습니다.

왜 개인 문책이나 즉각적 대책이 먼저가 아닌가

근거 자료[1]은 환자안전을 위한 구조화된 기관 차원의 거버넌스와 조정된 접근이 필요함을 강조합니다. 이는 사건 발생 시 개인에게 책임을 묻기 전에 기관이 사건을 체계적으로 수집하고 분석하는 기능을 먼저 갖추어야 함을 의미합니다. 혼동 주의! 경위서 징구(1번)는 사실 확인의 일부처럼 보일 수 있으나, 진술 확보는 시간순 재구성 이후에 개별 진술의 차이를 확인하는 과정에서 이루어집니다. 가장 먼저 할 일은 전체 사건의 흐름을 객관적으로 배열하는 것입니다.

또한 근거 자료[2]는 사건·사고로부터의 학습이 환자안전 개선의 기본임을 전제하면서도, 학습 방법을 확장해야 한다고 설명합니다. 이는 사고 후 대응이 단순히 재발방지 지침 반영(5번)이나 교육(2번)으로 바로 이어지는 것이 아니라, 사건을 충분히 이해한 뒤에야 유효한 학습과 개선이 가능함을 시사합니다. 원인을 정확히 모른 채 세운 대책은 표면적인 조치에 그칠 가능성이 높습니다.

간호 실무에서의 적용

이 사건은 고농도 전해질이라는 고위험 약물이 구두처방, 복창 누락, 메모 전달, 희석 확인 부재라는 여러 단계의 실패를 통과하며 치명적 결과로 이어졌습니다. 근본원인분석에서는 각 단계를 시간순으로 나열한 뒤, 각 지점에서 예방 가능했던 장치가 무엇이었는지를 질문합니다. 예를 들어 구두처방이 허용된 상황인지, 고농도 전해질이 일반 병동에서 즉시 사용 가능한 형태로 보관되어 있었는지, 투약 전 이중 확인 절차는 있었는지 등을 확인합니다.

보기조치의 성격근본원인분석에서의 위치1. 경위서 징구개인 진술 확보사실 재구성 이후 개별 확인 단계2. 전 직원 교육재발방지 대책원인 분석 후 시행3. 부서 재배치개인 문책·인사 조치근본원인분석의 목적과 거리가 있음4. 시간순 사실 확인사건 재구성가장 먼저 시행5. 지침 반영재발방지 대책원인 분석 후 시행

핵심! 근본원인분석에서 관리자의 첫 행동은 사건을 시간순으로 재구성해 사실관계를 확인하는 것입니다. 이를 통해 개인 과실이 아닌 시스템 취약점이 드러나며, 이후의 교육·지침 개정·인사 조치가 근거를 갖게 됩니다.참고 문헌 (논문 출처)[1]Establishing Patient Safety Cells in Public Tertiary Care Hospitals in India: A Practical Implementation Framework.일반논문Marathe N, Dubey R, Pn S, Bomma N, Varghese A. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.110347[2]Improving cross-learning in clinical teams using daily on-site reflective meetings.일반논문Khattabi N, Axel R, AlAbdulmalik R, Al-Ali A, Hollnagel E. (2025) · DOI: 10.3389/frhs.2025.1630722