일차의료에서 ‘등록 주민 수’를 기준으로 보수를 지급하는 방식을 인두제(capitation)라고 합니다. 인두제는 의사가 환자를 진료한 횟수나 제공한 서비스 양과 무관하게, 자신에게 등록된 환자 수에 비례해 고정된 금액을 받는 지불보상제도입니다.
인두제의 핵심 유인 구조
인두제에서 의사의 수입은 ‘등록 환자 수’에 의해 결정됩니다. 따라서 의사는 더 많은 환자를 자신의 명부에 등록시키려는 유인을 갖습니다. 문제는 등록 환자 중에서도 의학적으로 복잡하거나 많은 진료 시간이 필요한 환자, 즉 ‘비용이 많이 드는 환자’를 계속 진료할 유인이 약해진다는 점입니다. 환자 1인당 받는 금액이 동일하다면, 짧은 시간 안에 진료를 마칠 수 있는 경증 환자에 비해 복합 만성질환자는 의사 입장에서 시간과 노력 대비 보상이 낮다고 느낄 수 있습니다.
근거 자료
[1]은 인두제와 행위별수가제(fee-for-service, FFS)가 혼합된 보상 체계에서 추가 인두제 지급이 의사 행동에 미친 영향을 분석했습니다. 이 연구는 복합 환자 비율이 높은 의사에게 추가 인두제를 지급하는 자연실험을 평가하면서, 복합적인 요구를 가진 환자는 진료 시간이 길어지는 경향이 있어 수가가 환자 특성에 맞게 조정되지 않으면
접근성의 불평등(inequality in access)이 발생할 위험이 있다고 지적합니다. 즉, 단순 인두제 아래에서는 복합 환자를 기피하거나 이들을 상급기관으로 보내려는 행태가 나타날 수 있다는 것입니다.
정답 해설: 상급기관으로 의뢰 증가
정답인 2번 ‘상급기관으로 의뢰 증가’는 인두제의 대표적인 부작용 중 하나입니다. 의사가 환자 1인당 고정된 금액을 받는 상황에서는, 진료에 많은 자원이 소요되는 중증·복합 환자를 직접 관리하기보다 상급 의료기관으로 의뢰(referral)하는 것이 경제적으로 합리적인 선택이 될 수 있습니다. 이를 통해 의사는 자신의 진료 부담과 비용을 줄이면서도 등록 환자 수에 따른 보수는 그대로 유지할 수 있습니다.
근거 자료
[4]는 인도네시아 국민건강보험에서 제공자 지불 방식이 결핵(TB) 서비스 제공자 행동에 미친 영향을 조사했습니다. 이 연구는 지불 방식의 인센티브가 일차의료 제공자의 행동, 특히 서비스 제공 방식과 의뢰 결정에 영향을 줄 수 있음을 시사합니다. 일차의료에서 인두제 성격의 보상이 강할수록, 시간과 비용이 많이 드는 질환의 진단·치료 과정을 회피하고 상급기관으로 넘기려는 경향이 나타날 수 있다는 맥락과 연결됩니다.
오답 정리
1번 불필요한 검사와 처치 증가는 행위별수가제(FFS)의 대표적인 문제입니다. 행위별수가제에서는 의사가 서비스를 많이 제공할수록 수입이 늘어나므로 과잉 진료의 유인이 생깁니다. 인두제에서는 오히려 서비스를 적게 제공하려는 유인이 생기므로 1번은 인두제의 문제로 보기 어렵습니다.
3번 진료비 청구 행정업무 증가는 행위별수가제에서 두드러집니다. 행위별수가제에서는 제공한 모든 서비스를 개별적으로 청구해야 하므로 청구 관련 행정 부담이 큽니다. 반면 인두제는 등록 환자 수에 따라 보수가 정해지므로 청구 행정업무가 상대적으로 단순합니다.
4번 재원일수의 불필요한 연장은 주로 입원 진료비 지불 방식과 관련됩니다. 행위별수가제나 일당 정액제(per diem)에서는 재원일수가 길수록 수입이 증가하므로 불필요한 입원 연장이 발생할 수 있습니다. 일차의료 인두제와는 직접적인 관련이 적습니다.
5번 중증환자의 조기 퇴원 유도는 포괄수가제(diagnosis-related group, DRG)나 건당 지불제(case payment)에서 나타날 수 있는 문제입니다. 건당 정액을 받는 상황에서는 환자를 빨리 퇴원시켜 비용을 절감하려는 유인이 생깁니다. 일차의료 인두제의 직접적인 부작용으로 보기는 어렵습니다.
임상·보건행정적 함의
근거 자료
[2]는 중국의 외래 인두제 지불 모델에서 성별, 연령, 외래 만성·특수질환(OCSD) 상태, 입원 여부 등을 위험 보정 인자로 확인했습니다. 이는 인두제가 가진 ‘환자 구성에 따른 불형평성’ 문제를 완화하려면 단순히 등록 주민 수만이 아니라 환자의 건강 위험도와 복합도를 반영한
위험 보정 인두제(risk-adjusted capitation)가 필요함을 보여줍니다. 위험 보정이 없으면 의사는 복합 환자를 회피하거나 상급기관으로 의뢰할 유인이 커지고, 결국 일차의료의 문지기(gatekeeper) 기능이 약화됩니다.
근거 자료 은 외래 환경에서 수입 결정 방식이 선별검사 수행에 영향을 미치는지를 분석하면서, 재정적 유인 구조의 정렬(misalignment)이 근거 기반 진료 행위를 저해할 수 있음을 지적합니다. 인두제 하에서 의사는 시간이 많이 걸리는 예방 서비스나 선별검사를 소홀히 할 수 있으며, 이는 ‘서비스 과소 제공(under-provision)’이라는 인두제의 또 다른 측면입니다. 상급기관 의뢰 증가는 이러한 과소 제공의 한 형태로 이해할 수 있습니다.
종합하면, 등록 주민 수에 따른 보수 지급은 의사로 하여금 환자 구성을 선택적으로 관리하게 만들 수 있으며, 특히 자원 소모가 큰 중증·복합 환자를 상급기관으로 전원시키는 행태로 나타나기 쉽습니다. 이는 일차의료의 지속성과 포괄성을 저해하고 의료전달체계의 비효율을 초래할 수 있습니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Do Physicians Respond to Additional Capitation Payments in Mixed Remuneration Schemes?일반논문Kongstad LP, Damslund N, Søndergaard J, Godager G, Olsen KR. (2025) · DOI: 10.1002/hec.4954
- [2]
Risk-adjusted capitation payment for outpatient services in China's healthcare insurance: a case study of an affluent city in southern China.케이스리포트Jinnan S, Qiong H, Ke L, Wenwen D, Wei X. (2026) · DOI: 10.3389/fpubh.2026.1774676
- [4]
The influence of provider payment mechanisms on TB service provider behavior in Indonesia: insights from National Health Insurance data and provider perspectives.일반논문O'Connell M, Hafidz F, Saragih S, Cashin C, Nugroho A, Hatt L, Farianti Y, Afflazier A, Pambudi I. (2025) · DOI: 10.3389/fpubh.2025.1396596