다음 사건에 해당하는 환자안전사고 유형은?

근접오류는 오류가 발생했으나 환자에게 도달하기 전에 차단되어 위해가 없었던 경우다.

환자안전사고의 분류 체계
환자안전사고는 크게 위해사건(adverse event), 근접오류(near miss), 적신호사건(sentinel event)으로 나뉩니다. 이 중 근접오류는 “환자에게 위해가 도달하기 전에 발견되어 차단된 사건”을 의미합니다. 문제의 상황은 다른 환자의 약을 투여하려다 투약 직전에 확인하여 실제 투약이 이루어지지 않았고, 환자에게 위해가 발생하지 않았으므로 근접오류에 해당합니다 [1].

근접오류의 정의와 핵심 조건
근접오류가 성립하려면 두 가지 조건이 필요합니다. 첫째, 오류가 실제로 발생했어야 합니다. 단순히 “위험해 보였다”가 아니라, 잘못된 행위가 실행 단계까지 진행된 경우여야 합니다. 둘째, 환자에게 도달하기 전에 중단되어야 합니다. 문제에서는 다른 환자의 약을 “투여하려다” 확인했으므로 오류가 실행 직전까지 진행되었고, 실제 투약은 차단되었습니다. 이 두 조건을 모두 충족하므로 근접오류입니다 [2].

위해사건 및 적신호사건과의 구분
위해사건은 오류가 환자에게 도달하여 실제로 손상이 발생한 경우입니다. 문제에서는 “실제 투약은 이루어지지 않음”, “환자에게 위해가 발생하지 않음”이라고 명시되어 있으므로 보기 1번은 제외됩니다. 적신호사건은 사망이나 영구적인 기능 손상 등 중대한 위해가 발생한 사건으로, 위해 자체가 없었던 이 상황과는 거리가 있습니다 [1][3].

근접오류 보고의 임상적 의미
근접오류는 환자에게 해가 없었다는 이유로 간과되기 쉽지만, 시스템의 잠재적 결함을 보여주는 중요한 신호입니다. 대규모 의료시스템에서 자발적으로 보고된 근접오류를 분석한 연구는 근접오류 보고가 시스템 차원의 문제를 환자 손상 이전에 드러낼 수 있다고 설명합니다 [1]. 또한 근접오류 데이터를 단순 건수로만 보지 않고 의사결정에 활용할 수 있도록 개념적 틀을 개발한 연구에서도, 근접오류는 “환자가 다치기 전에 시스템 문제를 발견할 기회”로 정의됩니다 [2]. 비수술실 마취 환경에서도 근접오류는 흔히 문서화되지 않아 안전기준 수립이 어렵다는 점이 지적되었는데, 이는 근접오류를 적극적으로 보고하고 분석하는 문화가 필요함을 시사합니다 [3].

국가시험 빈출 포인트
환자안전사고 분류 문제에서 가장 흔한 함정은 “위해가 없었다”는 사실만으로 근접오류를 판단하는 것입니다. 근접오류는 오류가 실행 단계까지 진행되었는지가 핵심입니다. 예를 들어 “약물 라벨이 비슷해 보여서 확인했다”는 단순 관찰은 근접오류가 아닐 수 있지만, “다른 환자의 약을 집어 들고 투약 직전까지 갔다”면 근접오류입니다. 문제에서 “투여하려다”라는 표현은 실행 단계까지 진행되었음을 나타내므로 정답은 5번입니다. 또한 적신호사건은 위해의 중대성이 기준이지, 오류의 크기가 기준이 아니라는 점도 함께 기억해야 합니다 [1][3].참고 문헌 (논문 출처)[1]Race Differences in Reported "Near Miss" Patient Safety Events in Health Care System High Reliability Organizations.일반논문Thomas AD, Pandit C, Krevat SA. (2021) · DOI: 10.1097/pts.0000000000000864[2]Near Miss Reporting and Organizational Learning in Health Care: Conceptual Framework Development Study.일반논문As'ad M. (2026) · DOI: 10.2196/87846[3]An Exploration of "Near-Miss" Events in Non-Operating Room Anesthesia Locations.일반논문Khan R, Sun KJ, Zuraek A, Zhang L, Leung J. (2026) · DOI: 10.1213/ane.0000000000008131