신장이식을 받은 환자에게서 급성 거부반응을 시사하는 소견으로 옳은 것은?

급성 거부반응에서는 이식 신장에 염증이 생겨 발열과 이식 부위의 압통과 부종, 소변량 감소, 혈청 크레아티닌 상승, 체중 증가와 혈압 상승이 나타나므로 이런 소견을 즉시 보고해야 한다. 면역억제제는 거부반응을 막기 위해 정해진 시각에 평생 복용해야 하며 임의로 중단하면 거부반응이 유발된다. 반면 면역억제로 감염 위험이 높아지므로 감염 징후 관찰과 예방 교육이 함께 필요하고, 발열이 감염과 거부반응 모두에서 나타나 감별이 중요하다. 매일 체중과 혈압, 소변량을 기록하도록 교육한다.

신장이식 후 급성 거부반응은 이식된 신장을 공격하는 면역 반응으로, 임상에서 가장 먼저 확인해야 할 경고 신호는 발열, 이식 부위 압통, 소변량 감소입니다. 이 세 가지는 거부반응이 진행되면서 이식 신장의 기능이 급격히 저하되고 전신 염증 반응이 동반된다는 점을 반영합니다. 이식 신장은 피막이 팽창되면서 국소적인 통증을 유발하고, 신혈류 감소와 세뇨관 손상으로 소변 생성이 줄어들며, 면역 활성화로 인해 체온이 상승합니다.

급성 거부반응이 발생하면 이식 신장의 기능 지표인 혈청 크레아티닌(serum creatinine)은 감소하는 것이 아니라 상승합니다. 신장 기능이 나빠지면 체내 노폐물 배설이 지연되고 수분 저류가 생기므로 체중도 줄지 않고 오히려 증가할 수 있습니다. 혈압 역시 신장 관류 저하에 대한 보상 기전과 체액 저류로 인해 떨어지기보다 상승하는 경향을 보입니다. 따라서 소변량 증가, 체중 감소, 크레아티닌 감소, 혈압 저하를 거부반응의 호전 신호로 해석하면 안 됩니다.

면역억제제 중단은 거부반응을 예방하는 것이 아니라 거부반응을 유발하는 가장 위험한 행위 중 하나입니다. 타크로리무스(tacrolimus) 같은 칼시뉴린 억제제는 이식 후 거부반응을 막기 위해 지속적으로 복용해야 하며, 임의로 중단하면 T세포 매개 급성 거부반응이 빠르게 발생할 수 있습니다^[1]. 다만 타크로리무스 자체도 혈전성 미세혈관병증(thrombotic microangiopathy, TMA)을 일으킬 수 있어, 거부반응과 약물 부작용을 감별하는 것이 중요합니다. TMA가 생기면 빈혈, 혈소판감소, 급성 신손상이 나타나는데, 이는 거부반응의 임상 양상과 겹칠 수 있어 이식 신장의 조직검사가 필요할 수 있습니다^[1].

급성 거부반응의 위험은 환자의 면역학적 위험도에 따라 달라집니다. 패널 반응성 항체(panel reactive antibody, PRA) 수치가 높거나 재이식 환자처럼 면역학적 고위험군에서는 거부반응 발생 가능성이 커서, 유도 요법(induction therapy)의 선택이 중요해집니다^[4]. 저면역학적 위험군에서는 바실릭시맙(basiliximab) 같은 유도 요법을 사용하지 않더라도 거부반응 발생률에 큰 차이가 없을 수 있다는 보고도 있지만^[3], 이는 환자 개별 위험 평가에 따라 결정해야 할 문제입니다. 어떤 경우든 이식 후에는 거부반응의 조기 징후를 놓치지 않기 위해 소변량, 체중, 체온, 이식 부위 통증, 혈청 크레아티닌을 정기적으로 모니터링해야 합니다.