질식분만 30분 후 산모의 질 출혈이 지속되고 자궁저부가 물렁하게 만져지며 배꼽 위로 올라가 있다. 가장 먼저 시행할 중재는?

분만 직후 출혈이 지속되면서 자궁저부가 물렁하고 위로 올라가 있으면 자궁이완이 가장 흔한 원인이므로, 자궁저부 마사지로 수축을 유도해 혈관을 압박하는 것이 즉시 시행할 일차 중재다. 마사지에도 수축이 회복되지 않으면 자궁수축제를 투여하고 원인을 재평가한다. 방광 팽만은 자궁 수축을 방해하는 흔한 요인이므로 마사지와 함께 확인해 배뇨시키며, 수혈과 열상 봉합은 원인과 출혈량에 따라 이어지는 조치다. 활력징후와 출혈량을 지속적으로 측정하며 정맥로를 확보한다.

문제의 핵심 단서
질식분만 30분 후 질 출혈이 지속되고, 자궁저부가 물렁하게 만져지며 배꼽 위로 올라가 있다는 것은 전형적인 자궁이완증(uterine atony)의 징후입니다. 분만 후 자궁이 제대로 수축하지 못하면 자궁벽을 관통하던 혈관들이 눌리지 않아 출혈이 계속됩니다. 자궁저부가 배꼽 위에서 촉진되는 것은 자궁 안에 혈액이 고여 커져 있거나 방광 팽만으로 자궁이 밀려 올라갔을 가능성을 시사하지만, 자궁이 물렁하다는 소견이 먼저 확인되었으므로 가장 우선적인 문제는 자궁 수축 부전입니다.

자궁이완증에서 첫 중재가 자궁저부 마사지인 이유
산후 출혈(postpartum hemorrhage, PPH)의 가장 흔한 원인은 자궁이완증이며, 이는 자궁이 수축하지 못해 출혈 혈관을 압박하지 못하는 상태입니다 ^[1][2]. 자궁저부 마사지는 자궁 평활근에 직접적인 기계적 자극을 주어 내인성 프로스타글란딘 분비를 촉진하고, 자궁근 수축을 유도하여 출혈을 줄이는 가장 기본적이면서도 즉시 시행 가능한 중재입니다. 약물 투여나 수술적 처치 전에 먼저 시행하는 일차 중재이며, 마사지로 자궁이 단단하게 수축되면 자궁 내 고인 혈액도 배출되면서 출혈량이 눈에 띄게 줄 수 있습니다.

다른 보기가 우선순위에서 밀리는 이유
수혈(1번)은 출혈량이 많아 활력징후가 불안정할 때 시행하는 처치입니다. 질 출혈이 지속되고 있지만, 먼저 출혈의 원인을 교정하지 않은 채 수혈부터 준비하는 것은 우선순위가 맞지 않습니다. 회음부 열상 봉합(2번)은 자궁 수축이 정상인데도 출혈이 지속될 때 의심할 수 있는 원인입니다. 자궁저부가 물렁하다는 명확한 자궁이완 소견이 있으므로 열상보다 자궁이완이 먼저 해결되어야 합니다. 방광 팽만 확인과 도뇨(3번)는 자궁 수축을 방해하는 요인을 교정하는 중요한 중재이지만, 자궁저부 마사지와 동시에 혹은 그다음 단계로 고려할 수 있습니다. 방광이 팽만하면 자궁 수축을 방해하고 자궁저부가 배꼽 위로 올라갈 수 있으나, 문제에서 자궁저부가 물렁하다는 소견이 명시되어 있으므로 수축 유도가 더 우선입니다. 트렌델렌부르크 자세(5번)는 저혈량성 쇼크에서 정맥 환류를 늘리기 위해 사용할 수 있으나, 출혈의 원인을 해결하는 중재가 아니므로 첫 중재로는 적절하지 않습니다.

임상 적용 포인트
자궁저부 마사지는 한 손은 치골결합 바로 위에서 자궁 하부를 받치고, 다른 손으로 자궁저부를 부드럽지만 단단하게 원을 그리며 문질러 수축을 유도합니다. 마사지 후에도 자궁이 계속 물렁하면 옥시토신 같은 자궁수축제 투여, 방광 도뇨, 자궁 내 풍선 압박, 자궁 압박 봉합 같은 단계적 처치가 필요할 수 있습니다 ^[2][4]. 자궁이완증이 교정되지 않으면 난치성 자궁이완(refractory uterine atony)으로 진행하여 대량 출혈과 쇼크로 이어질 수 있으므로, 분만 직후에는 자궁저부 높이와 경도를 주기적으로 사정해 변화를 빨리 알아차리는 것이 중요합니다 ^[2][3].