62세 남성이 2시간 전부터 시작된 흉골 하부의 조이는 통증으로 응급실에 왔다. 심전도에서 하벽을 반영하는 유도들의 ST분절이 올라가 있었다. 니트로글리세린 투여 지시가 있을 때 투여 전 반드시 확인해야 할 것은?

II, III, aVF의 ST분절 상승은 하벽 심근경색을 시사하며 상당수에서 우심실경색이 동반된다. 우심실경색은 우심실 수축력 저하로 전부하 의존성이 커진 상태여서 질산염처럼 정맥을 확장시키는 약물을 주면 우심실로 돌아오는 혈액이 급감해 심한 저혈압이 온다. 따라서 하벽경색에서는 V4R 등 우측 흉부유도를 추가로 기록해 우심실 침범을 배제한 뒤 질산염 투여를 결정한다. 크레아티닌이나 통증 방사 부위는 질산염 투여의 직접적 금기와 무관하다.

심전도에서 하벽 유도 ST분절 상승이 보이는 경우

하벽 STEMI는 대부분 우관상동맥(right coronary artery, RCA) 또는 좌회선동맥(left circumflex artery, LCX)의 폐색으로 발생합니다. 이 중 RCA가 근위부에서 막히면 우심실에도 혈류 공급이 차단되면서 우심실경색(right ventricular infarction)이 동반될 수 있습니다. 하벽 STEMI 환자에서 우심실경색이 동반되었는지를 감별하는 것은 니트로글리세린 투여 전에 반드시 선행되어야 할 확인 사항입니다.

니트로글리세린 투여 전 우심실경색을 확인해야 하는 이유

니트로글리세린은 정맥 용량 혈관을 확장시켜 심장으로 돌아오는 정맥 환류량, 즉 전부하(preload)를 감소시킵니다. 좌심실경색만 있는 경우에는 전부하 감소가 좌심실 벽긴장과 산소 요구량을 낮추는 데 도움이 됩니다. 그러나 우심실경색이 동반된 경우 우심실은 이미 수축력이 떨어져 있어 좌심실로 혈액을 충분히 밀어 보내지 못하는 상태입니다. 이때 니트로글리세린으로 전부하를 더 줄이면 우심실 충만압이 급격히 떨어지고, 좌심실로 유입되는 혈액량이 감소하여 심박출량이 위험하게 저하됩니다. 결과적으로 전신 저혈압과 쇼크가 유발될 수 있습니다.

우측 흉부유도 확인의 임상적 의미

우심실경색 여부는 우측 흉부유도, 특히 V4R에서 ST분절 상승이 있는지로 확인합니다. 하벽 STEMI가 의심되는 환자에서 V4R의 ST분절 상승은 우심실경색 동반을 시사하는 소견이며, 이 경우 니트로글리세린은 금기에 준하여 사용을 피해야 합니다. 우심실경색이 동반된 하벽 STEMI에서는 전부하를 유지하기 위해 오히려 정맥 수액 보충이 우선적으로 필요할 수 있습니다.

보기별 정리

1번은 우심실경색 동반 여부를 우측 흉부유도로 확인하는 내용으로, 니트로글리세린 투여 전 필수 확인 사항입니다. 2번 혈청 크레아티닌은 신기능 평가와 관련되지만, 니트로글리세린 투여의 직접적인 금기 확인 항목은 아닙니다. 3번 아스피린 복용 여부는 항혈소판제 투여와 관련된 확인 사항입니다. 4번 경정맥 확장은 우심실경색에서 나타날 수 있는 신체검진 소견이지만, 니트로글리세린 투여 전 확인해야 할 핵심 검사는 우측 흉부유도의 ST분절 변화입니다. 5번 통증 방사 부위는 진단적 정보를 제공하지만 투여 전 안전성 확인과는 직접적인 관련이 없습니다.