갑작스러운 심한 눈 통증과 두통, 구토를 호소하며 전등 주위에 무지개 같은 테가 보인다고 말하는 환자가 응급실에 왔다. 각막은 뿌옇고 동공은 중등도로 확대되어 고정되어 있다. 이 상태에서 금기가 되는 것은?

제시된 소견은 급성 폐쇄각녹내장의 발작으로, 홍채가 방수 배출로를 막아 안압이 급격히 오른 상태다. 산동제를 넣으면 홍채가 두꺼워지면서 좁은 전방각을 더 막아 안압이 치솟고 시신경 손상이 빠르게 진행되므로 절대 금기다. 치료는 안압을 낮추는 약물을 신속히 사용하고 레이저 홍채절개술로 방수의 우회로를 만드는 것이다. 통증과 구토에 대한 대증적 조치와 머리를 올린 안정 자세는 허용된다.

급성 폐쇄각 녹내장(acute angle-closure glaucoma)은 전방각(anterior chamber angle)이 갑자기 막히면서 방수(aqueous humor)의 배출 경로가 차단되어 안압(intraocular pressure, IOP)이 급격히 상승하는 응급 질환이다. 전방각은 홍채(iris)와 각막(cornea) 사이의 공간으로, 이곳이 구조적으로 좁아지거나 막히면 방수가 섬유주(trabecular meshwork)로 빠져나가지 못하고 눈 안에 갇히게 된다^[1].

문제의 환자는 심한 눈 통증, 두통, 구토, 전등 주위 무지개 테(halo), 각막 부종(corneal edema), 중등도로 확대되어 고정된 동공(mid-dilated, non-reactive pupil)을 보인다. 이는 급성 폐쇄각 녹내장의 전형적인 임상 양상이다. 각막이 뿌옇게 보이는 것은 안압 상승으로 각막 내피세포의 펌프 기능이 저하되어 각막에 부종이 생겼기 때문이다. 동공이 중등도로 확대되고 고정된 것은 홍채 괄약근(iris sphincter)이 허혈 상태에 빠졌음을 의미한다^[2].

이 상태에서 산동제(mydriatic) 점안은 절대 금기이다. 산동제는 동공을 확대시키는 약물로, 동공이 확대되면 홍채가 더욱 두꺼워지면서 전방각을 더 좁게 만들거나 완전히 막아버린다. 급성 폐쇄각 녹내장 환자에서 산동제를 사용하면 방수 배출이 더욱 차단되어 안압이 더 상승하고 시신경 손상이 가속화될 수 있다. 실제로 항콜린성(anticholinergic) 약물은 동공 확대를 유발하여 급성 폐쇄각 녹내장을 촉발하거나 악화시킬 수 있다는 사례가 보고되어 있다. 전정신경염(vestibular neuritis) 치료를 위해 항콜린성 약물을 사용한 환자에서 양안 급성 폐쇄각 녹내장이 발생했고, 이 환자는 중등도로 확대되고 반응이 없는 동공과 각막 부종을 보였다^[2]. 또한 일반의약품 감기약에 포함된 덱스트로메토르판(dextromethorphan)을 복용한 후 양안 급성 폐쇄각 녹내장이 발생한 사례에서도 안압이 우안 57 mmHg, 좌안 50 mmHg까지 상승했고, 세극등검사에서 얕은 전방(shallow anterior chamber)과 전방각 폐쇄가 확인되었다^[3]. 이 약물들도 항콜린성 작용을 통해 동공을 확대시켜 전방각을 막는 기전으로 작용한다.

따라서 급성 폐쇄각 녹내장이 의심되는 환자에게 산동제를 점안하는 것은 전방각 폐쇄를 악화시켜 안압을 더욱 상승시키고 시신경 손상을 돌이킬 수 없게 만들 수 있으므로 금기이다.

나머지 보기는 급성 폐쇄각 녹내장의 응급 치료 원칙에 부합한다. 안압을 낮추는 약물 투여는 방수 생성을 억제하거나 배출을 촉진하여 안압을 낮추는 핵심 치료이다. 머리를 올린 자세는 정맥압을 낮추어 방수 배출을 돕고 안압 상승을 완화하는 데 도움이 된다. 구토는 안압 상승과 미주신경 자극으로 인해 발생할 수 있으므로 진토제 투여는 증상 완화를 위해 필요하다. 레이저 홍채절개술(laser iridotomy)은 막힌 전방각을 우회하여 방수가 후방에서 전방으로 이동할 수 있는 통로를 만들어주는 근본적인 치료법이다. 급성 폐쇄각 녹내장에서 안압이 약물로 조절된 후 시행하는 표준 치료이며, 응급 상황에서도 준비가 필요하다^[1][3].