식도정맥류 출혈로 토혈한 환자가 응급실에 도착하였다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 124회/분, 의식은 기면 상태이다. 가장 우선적인 중재는?

대량 토혈 환자는 혈액이 기도로 넘어가 질식과 흡인성 폐렴을 일으킬 위험이 가장 크므로 기도 확보와 흡인 예방이 최우선이다. 동시에 굵은 정맥로를 확보해 수액과 혈액으로 순환량을 보충하며 쇼크를 교정한다. 의식이 저하된 상태의 앙와위는 흡인 위험을 높이므로 측위 등으로 기도를 보호한다. 위세척이나 비위관 삽입, 내시경적 결찰은 기도와 순환이 안정된 뒤 진행할 사항이다.

식도정맥류 출혈 환자의 응급실 도착 시 최우선 중재는 기도 확보와 흡인 예방, 수액 공급입니다. 제시된 환자는 혈압 88/56 mmHg, 맥박 124회/분, 의식 기면 상태로 이미 출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)에 접어들고 있어요. 토혈(hematemesis)이 있었고 의식이 떨어져 있으므로 기도 반사가 저하되어 혈액이나 위 내용물이 기도로 흡인될 위험이 매우 높습니다.

기도 확보가 첫 번째인 이유
식도정맥류 출혈은 다량의 혈액이 상부 위장관 내에 고이고 토혈로 이어집니다. 의식이 기면(drowsy) 상태라는 것은 기침 반사나 연하 반사 같은 기도 보호 반사(airway protective reflex)가 충분히 작동하지 않을 수 있다는 뜻입니다. 이 상태에서 환자를 똑바로 눕히거나 위세척, 비위관 삽입 같은 조작을 하면 위 내용물이 역류하여 기도로 들어가 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)이나 급성 기도 폐쇄를 일으킬 수 있습니다. 근거 자료에서도 급성 상부위장관 출혈 환자는 토혈과 위 역류로 인한 기도 오염(airway contamination)이 흔하며, 기존의 바로 누운 자세에서 기관내삽관을 시도할 때 시야 확보가 어렵고 흡인 위험이 높다고 지적합니다 ^[4]. 따라서 의식이 저하된 출혈 환자에게는 기관내삽관을 포함한 적극적인 기도 관리가 우선되어야 합니다.

수액 공급과 쇼크 교정
혈압 88/56 mmHg는 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 떨어진 저혈압 상태이고, 맥박 124회/분의 빈맥은 보상성 쇼크(compensated shock)의 전형적인 징후입니다. 출혈로 순환 혈액량이 줄면 심박출량을 유지하기 위해 교감신경계가 활성화되어 맥박이 빨라지고, 말초 혈관이 수축됩니다. 그러나 보상 기전이 한계에 도달하면 혈압이 떨어지고 의식 저하가 나타나는데, 이 환자는 이미 그 단계에 도달했습니다. 따라서 정맥로를 확보하고 정질액(crystalloid)을 신속히 주입하여 조직 관류를 회복시키는 것이 기도 확보와 함께 즉시 시행되어야 합니다.

다른 보기가 우선순위에서 밀리는 이유
차가운 생리식염수 위세척(1번)은 출혈 부위를 자극하여 재출혈을 유발할 수 있고, 의식이 저하된 환자에서는 흡인 위험이 커 응급 초기에 시행하지 않습니다. 비위관 삽입(3번)은 출혈량을 평가하는 데 도움이 될 수 있으나, 식도정맥류가 있는 환자에서는 튜브가 정맥류를 직접 손상시켜 출혈을 악화시킬 위험이 있고 역시 흡인 위험을 높입니다. 앙와위와 복부 압박(4번)은 오히려 위 내용물의 역류와 흡인을 촉진하고, 복부 압박은 문맥압을 상승시켜 출혈을 악화시킬 수 있어 금기입니다. 내시경 검사 예약 후 대기(5번)는 쇼크 상태의 환자에게 즉각적인 소생술 없이 시행할 수 있는 접근이 아닙니다.

내시경 치료의 위치
응급 내시경은 식도정맥류 출혈의 진단과 지혈에 핵심적인 역할을 하며, 출혈 후 약물 치료를 전제로 12~24시간 이내에 시행하는 것이 합리적인 시간 창으로 제시됩니다 ^[3]. 그러나 이는 혈역학적으로 안정된 이후의 치료 단계입니다. 쇼크 상태에서 내시경을 먼저 시행하면 시술 중 흡인, 기도 폐쇄, 부정맥 등의 위험이 커집니다. 즉, 내시경은 중요하지만 소생술(resuscitation)이 선행된 뒤에 시행되어야 하는 중재입니다.

풍선 탐폰의 역할
내시경 지혈이 실패하거나 불가능한 상황에서는 Sengstaken-Blakemore tube(SBT) 같은 풍선 탐폰(balloon tamponade)이 일시적 지혈을 위한 구제 요법으로 사용될 수 있습니다 . SBT는 식도와 위에 풍선을 위치시켜 기계적 압박으로 출혈을 조절하는 장치로, 내시경이나 방사선 중재 시술이 도입되기 전에는 일차적 치료로 사용되었습니다 . 현재는 내시경 치료가 우선이고 SBT는 그 이전 단계의 가교(bridge) 치료로 제한적으로 사용되지만, 그럼에도 불구하고 출혈 조절이 되지 않을 때 환자를 안정화시켜 전문 치료가 가능한 센터로 이송하는 데 여전히 의미가 있습니다 . 다만 SBT 삽입 역시 기도가 확보된 상태에서 시행되어야 하므로, 이 환자에게 가장 먼저 할 중재는 아닙니다.

간호 실무 적용
응급실에 토혈 환자가 도착하면 의식 수준과 기도 상태를 가장 먼저 평가하고, 기관내삽관 준비와 흡인 장비를 즉시 갖추어야 합니다. 이후 큰 직경의 정맥로를 두 군데 이상 확보하고 수액을 빠르게 주입하면서 혈액 검사와 교차 시험을 위한 채혈을 동시에 진행합니다. 환자 체위는 흡인 위험을 줄이기 위해 가능하면 측와위(lateral position)를 고려할 수 있으며, 근거 자료에서는 생명을 위협하는 정맥류 출혈 환자에서 좌측 측와위를 유지한 채 기관내삽관을 시행하여 기도 안전성을 확보한 사례가 보고되었습니다 ^[4]. 혈압, 맥박, 산소포화도, 의식 수준을 지속적으로 모니터링하면서 내시경 팀과 수혈 준비를 병행하는 것이 응급 간호의 핵심 흐름입니다.