우측 편마비와 언어장애로 응급실에 온 환자가 증상 발생 2시간 만에 도착하였다. 뇌 CT에서 출혈은 없었고 혈전용해제 투여를 검토 중이다. 투여를 보류해야 하는 소견은?

정맥내 혈전용해제는 응고를 억제하므로 최근의 활동성 출혈이나 출혈 고위험 상태가 있으면 치명적인 출혈을 유발할 수 있어 금기가 된다. 최근 몇 주 이내의 위장관 출혈 병력은 대표적인 금기 항목이다. 혈압은 대체로 185/110 mmHg를 넘을 때 조절이 필요하므로 제시된 수치는 문제가 되지 않고, 혈당도 정상 범위여서 저혈당에 의한 유사 증상을 배제할 수 있다. 항혈소판제 복용 자체는 절대적 금기가 아니며, 중등도의 신경학적 결손은 오히려 치료 대상에 해당한다.

혈전용해제 투여를 보류해야 하는 이유
이 환자는 증상 발생 2시간 만에 도착했고 뇌 CT에서 출혈이 없으므로, 급성 허혈뇌졸중(AIS)에서 혈전용해제(tPA) 투여의 시간 기준은 충족한 상황입니다. 다만 혈전용해제는 전신 섬유소용해를 일으켜 지혈을 방해하므로, 최근에 심각한 출혈 병력이 있는 환자에게는 출혈 재발 위험이 급격히 높아집니다. 보기 2번의 ‘3주 전 위장관 출혈’은 혈전용해제 투여의 대표적인 금기 사항에 해당합니다. 위장관 출혈은 점막 결손 부위가 아직 완전히 치유되지 않았을 가능성이 있고, tPA가 혈전을 녹이면서 지혈된 부위를 다시 열리게 만들 수 있기 때문입니다. 실제로 허혈뇌졸중 환자에서 십이지장 궤양 천공이 동반된 경우 혈전용해제 투여 후 복강 내 유리 가스가 확인되고 수술이 필요했던 증례가 보고된 바 있습니다 ^[1]. 따라서 최근 위장관 출혈 병력은 투여를 보류하고 신중히 재평가해야 할 소견입니다.

다른 보기가 투여 보류 사유가 아닌 이유
1번 혈압 132/78 mmHg는 혈전용해제 투여를 보류해야 할 정도의 고혈압 기준(일반적으로 185/110 mmHg 초과)에 해당하지 않습니다. 3번 혈당 128 mg/dL도 저혈당이나 심한 고혈당 범위가 아니므로 투여 보류 사유가 되지 않습니다. 4번 심방세동으로 항혈소판제를 복용해 온 경우는 출혈 위험을 높일 수는 있으나 단독으로 절대 금기는 아니며, 5번 국립보건원 뇌졸중 척도(NIHSS) 8점은 중등도 신경학적 결손을 의미하지만 혈전용해제 투여를 배제할 점수 기준은 아닙니다. 급성 허혈뇌졸중 치료 선택에서는 치료 시간대, 금기 사항, 뇌졸중 중증도, 영상 소견 등을 빠짐없이 통합하여 가이드라인에 맞게 판단해야 합니다 ^[2].