적신호사건은 사망이나 영구적 손상처럼 중대한 결과를 낳은 사건으로 근본원인분석을 통해 시스템의 결함을 찾아 개선해야 한다. 근접오류는 오류가 있었지만 환자에게 도달하기 전에 발견되어 막힌 경우로, 위해가 없었다고 넘기면 같은 조건이 반복되어 결국 사고로 이어지므로 반드시 보고하고 분석해야 한다. 오히려 근접오류 보고가 활발한 조직일수록 중대사건이 적으며, 보고가 처벌로 이어지면 은폐가 늘어 안전이 나빠진다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.