정답 해설
고혈압과 심부전으로 여러 약을 복용 중인 노인 환자에서 신기능이 나빠진 기전은
신장 혈류(renal blood flow)와 사구체 여과압(glomerular filtration pressure)의 감소로 설명할 수 있습니다. 정답은
2번입니다.
약물이 신장에 영향을 주는 경로
심부전과 고혈압 치료에 사용하는 약물 중 레닌-안지오텐신계(RAS)에 작용하는 약물들, 즉
ACE 억제제(ACE inhibitor),
안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB),
안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)는 모두 공통적으로 안지오텐신 II의 작용을 차단합니다. 안지오텐신 II는 원래
수출세동맥(efferent arteriole)을 수축시켜 사구체 내 압력을 유지하는 역할을 합니다. 이 약물들이 안지오텐신 II의 작용을 막으면 수출세동맥이 확장되고, 그 결과 사구체를 통과하는 여과압이 떨어지면서
사구체 여과율(GFR)이 감소할 수 있습니다
[2].
또한 심부전 치료의 핵심 약제인
미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(MRA)는 알도스테론의 작용을 차단하여 나트륨-수분 배설을 촉진합니다. 이 과정에서 순환 혈액량이 줄어들고 신장으로 가는 혈류 자체가 감소할 수 있습니다. MRA는 직접적으로 신장 혈류를 감소시키는 약물은 아니지만, 과도한 이뇨 작용으로 인한
저혈량(hypovolemia) 상태를 유발하면 신장 관류가 떨어져 신기능 저하로 이어질 수 있습니다
[3].
임상에서 흔히 보이는 '기능적' 신기능 저하
중요한 점은 이 약물들에 의한 초기 크레아티닌 상승이 대개
신장 조직의 구조적 손상이 아니라
혈역학적(기능적) 변화라는 것입니다. RAS 억제제를 시작하거나 용량을 올릴 때 혈청 크레아티닌이
30% 이내로 상승하는 것은 약물이 제대로 작용하고 있다는 신호로 받아들여지며, 대개 일시적입니다. 다만 노인 환자에서는 기저 신기능이 이미 저하되어 있거나 탈수, 감염 등이 겹치면 이 혈역학적 변화가 더 크게 나타날 수 있습니다
[1][2].
오답 정리
1번은 방향이 반대입니다. 이 약물들은 신장 혈류를 늘리는 것이 아니라, 사구체 여과압을 낮추어 신장을 보호하는 방향으로 작용합니다.
3번과
5번은 요관 폐쇄나 방광 수축력 저하를 언급하는데, 고혈압·심부전 약물이 요로 폐쇄나 배뇨근 기능을 직접 억제하는 기전은 근거 자료에서 확인되지 않습니다.
4번의 직접적인 신독성도 이 약물들의 주된 기전이 아닙니다. RAS 억제제와 MRA는 신장 조직에 직접 독성을 일으키기보다는 혈역학적 변화를 통해 일시적으로 GFR을 낮추는 특성이 있습니다
[2][3].
국가고시 포인트
RAS 억제제 시작 후 크레아티닌이 기저치 대비
30% 이상 상승하거나, 고칼륨혈증(
K+ > 5.5 mEq/L)이 나타나면 용량 조절 또는 중단을 고려합니다. 특히 MRA와 CYP3A4 억제제를 병용할 때 고칼륨혈증 위험이 커지므로 약물 상호작용을 반드시 확인해야 합니다
[3]. 노인 환자에서는 세 약제의 혈역학적 효과가 중첩될 수 있어, 약물 시작 전후로
혈청 크레아티닌과 칼륨을 면밀히 추적 관찰하는 것이 중요합니다
[1][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Expert Opinion on Optimising Guideline-Directed Medical Therapy and Expanding the Role of Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitors (ARNIs) for Heart Failure Management in India.가이드라인Pandey BP, Ray S, Kumar S, Guha S, Desai BN, Shah MK, Kudva S, Chopra VK, Agarwal R, Rastogi V, Ponde CK, Sharma RK, Pawar D, Chavan G, Kolapkar V. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.107772
- [2]
A State-of-the-Art Review Exploring the Cardiovascular Outcomes of Renin-Angiotensin Inhibitors in Acute Kidney Injury.일반논문Yasmin F, Ahmad S, Jabeen A, Moeed A, Asghar MS, Shaik AA, Fadelallah Eljack MM, Alraies MC. (2026) · DOI: 10.1159/000551326
- [3]
Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Clinical Evidence, Pharmacology, and Drug-Drug Interactions for Personalized Management of Hyperkalemia.일반논문Hirai T, Katayama K. (2026) · DOI: 10.3390/ijms27104272