○○병원 보건의료정보관리사 A가 퇴원환자의 진단명을 확정하려고 한다. 주진단(주된 병태)의 선정 기준으로 옳은 것은?

주진단은 진료 결과 확인된 것으로서 그 입원을 필요하게 한 주된 병태를 말한다. 입원 시점의 추정 진단이나 비용 규모가 아니라 진료 종료 후 확인된 입원 사유가 기준이다.

주진단(principal diagnosis)은 단순히 입원 당시 먼저 기록된 진단이나 환자가 호소한 첫 증상이 아니라, 퇴원 시점에 해당 입원 에피소드를 가장 잘 설명하는 주된 병태를 의미합니다. 보건의료정보관리사는 퇴원환자의 의무기록을 검토하면서 검사 결과, 시술, 경과 기록 등을 종합하여 입원 기간 동안 조사와 치료를 받은 주된 원인을 확정해야 합니다.

보기 1번의 ‘입원 시 가장 먼저 기재된 진단’은 잠정 진단(provisional diagnosis)이나 주호소(chief complaint)에 가까운 개념입니다. 입원 초기에는 증상이나 의심 진단만으로 기록되는 경우가 많고, 검사가 진행되면서 실제 원인이 달라질 수 있으므로 주진단 선정의 최종 기준이 될 수 없습니다. 보기 4번의 ‘환자가 처음 호소한 증상’ 역시 주호소에 해당하며, 증상 자체가 아니라 그 증상을 유발한 확정 진단이 주진단이 됩니다. 예를 들어 환자가 호흡곤란을 호소하여 입원했더라도, 검사 결과 폐색전증(pulmonary embolism)이 확인되었다면 호흡곤란이 아니라 폐색전증이 주진단이 됩니다. 유럽심장학회(ESC)의 급성 폐색전증 진단 및 관리 가이드라인에서도 진단은 임상적 가능성 평가와 객관적 검사를 통해 확정하도록 권고하고 있어, 초기 증상만으로 진단을 확정하지 않는다는 원칙을 뒷받침합니다 ^[2].

보기 2번의 ‘치료비가 가장 많이 든 진단명’은 자원 소모량(resource use)을 반영하는 개념일 수 있으나, 주진단 선정의 본질적 기준은 아닙니다. 주진단은 의학적으로 입원의 필요성을 설명하는 병태이지, 비용의 크기로 결정되는 것이 아닙니다. 다만 입원 기간 중 여러 질환이 동시에 관리된 경우, 조사와 치료의 초점이 된 병태를 판단할 때 검사나 처치의 강도가 참고 요소가 될 수는 있습니다. 보기 5번의 ‘퇴원 시 남아 있는 모든 진단’은 주진단이 아니라 기타진단(secondary diagnosis)까지 포함한 최종 진단 목록 전체를 가리키므로, 주진단 하나를 특정하는 기준으로는 부적절합니다.

급성기 노인병동(ACE unit) 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서는 주진단이 급성 생리적 스트레스를 대표하며, 누적 동반질환 지표인 Charlson Comorbidity Index(CCI)보다 단기 기능 회복 예측에 더 우수한 가치를 가질 수 있음을 보고했습니다 ^[1]. 이는 주진단이 단순한 행정 코드가 아니라 해당 입원 동안 환자에게 가장 큰 영향을 미친 급성 병태를 반영하는 지표임을 보여줍니다. 즉, 주진단은 ‘이번 입원에서 환자에게 무슨 일이 있었는가’를 가장 정확히 요약하는 진단이어야 하며, 따라서 입원 중 시행된 검사와 치료 경과를 모두 검토한 뒤 확인된 주된 원인을 선정하는 것이 타당합니다.

보건행정 실무에서 주진단 확정은 진료비 청구, 질병통계 산출, 중증도 보정, 의무기록 질 평가 등에 광범위하게 영향을 미칩니다. 예를 들어 심부전(heart failure) 환자의 경우 ESC 가이드라인은 증상과 징후, 심장초음파, 생체표지자(BNP/NT-proBNP) 등을 종합하여 진단을 확정하도록 권고하는데 ^[4], 이처럼 퇴원 시점의 최종 소견을 바탕으로 주진단을 확정해야만 동일 질환군 내에서도 정확한 통계 산출과 환자 분류가 가능해집니다. 근감소증(sarcopenia) 진단 기준이 개정되면서 진단의 일관성을 높이려는 국제적 합의가 이루어진 것도 같은 맥락에서, 진단명을 확정할 때는 당시의 최신 기준과 퇴원 시 확인된 사실에 근거해야 한다는 원칙을 보여줍니다 ^[3]. 따라서 정답은 3번 ‘진료 후 확인된 주된 원인’입니다.