모니터에 폭이 넓고 빠른 규칙적 리듬이 보이고 경동맥에서 맥박이 만져지지 않는다. 우선되는 처치는?

맥박이 없는 심실빈맥은 심실세동과 함께 제세동의 대상이며 동기화할 수 없으므로 비동기 충격을 준다. 가슴압박부터 바로 시작하고 제세동기가 오면 곧바로 충격을 준 다음 압박으로 돌아간다. 맥박이 있는 빈맥은 동기화 심장율동전환의 대상이고, 아트로핀과 심박조율은 서맥에, 미주신경 자극은 발작성 심실상성빈맥에 사용한다.

리듬 분석의 첫걸음
모니터에 보이는 파형이 폭이 넓고 빠르며 규칙적이라면, 이는 심실에서 기원한 빠른 빈맥일 가능성이 높습니다. 여기서 가장 중요한 판단 기준은 경동맥에서 맥박이 만져지지 않는다는 점입니다. 맥박이 없다는 것은 심장의 전기적 활동이 아무리 빠르고 규칙적이라도, 실제로 혈액을 박출하는 기계적 수축으로 이어지지 못하고 있다는 뜻입니다. 이 상태를 무맥성 심실빈맥(pulseless ventricular tachycardia) 또는 심실세동(ventricular fibrillation)으로 간주하며, 이는 곧 심정지(cardiac arrest) 상황을 의미합니다 ^[1].

왜 제세동이 우선인가
심정지 리듬 중 제세동 가능 리듬(shockable rhythm)인 무맥성 심실빈맥과 심실세동의 핵심 문제는 심실 근육 세포들이 무질서하고 빠르게, 혹은 통일되지 않은 전기 신호로 수축하는 데 있습니다. 이런 혼란스러운 전기 활동을 멈추게 하려면, 심장의 모든 세포를 동시에 탈분극시켜 잠시 전기적 활동을 멈추게 하는 강력한 전기 충격이 필요합니다. 이것이 바로 제세동(defibrillation)입니다. 제세동을 통해 심장의 전기적 혼란을 일시에 중단시키면, 동방결절(sinoatrial node)이라는 정상적인 전기 지휘자가 다시 주도권을 잡고 효과적인 박동을 시작할 기회를 얻게 됩니다. 2025년 소아 심폐소생술 가이드라인에서도 심정지의 원인이 성인과 달리 주로 호흡 부전에서 비롯된다고 강조하지만, 일단 무맥성의 제세동 가능 리듬이 확인되면 신속한 제세동이 최우선 처치라는 원칙은 동일하게 적용됩니다 ^[1].

다른 선택지를 고르면 안 되는 이유
동기화 심장율동전환(synchronized cardioversion)은 맥박이 만져지는 불안정한 빈맥에서 시행합니다. 심장 주기 중 상대적 불응기에 전기 충격이 가해지면 오히려 심실세동을 유발할 위험이 있기 때문에, QRS파에 맞춰 안전하게 충격을 전달하는 방식입니다. 맥박이 없는 지금 상황에서는 동기화를 기다릴 시간적 여유도, 그럴 필요도 없습니다.
아트로핀(atropine)은 부교감신경을 차단하여 동방결절의 자극 생성 빈도를 높이는 약물로, 주로 증상이 있는 서맥(bradycardia)에 사용합니다. 빠른 빈맥과 무맥박 상황에서는 효과를 기대할 수 없습니다.
경피 심박조율(transcutaneous pacing) 역시 전기 신호 생성이 느리거나 전도가 차단된 서맥/무수축(asystole) 상황에서 심장에 인위적인 전기 자극을 가해 박동을 유도하는 방법입니다. 이미 심장 내에 빠르고 혼란스러운 전기 신호가 가득한 상황에서는 아무런 도움이 되지 않습니다.
미주신경 자극(vagal maneuver)은 방실결절(atrioventricular node)의 전도 속도를 일시적으로 느리게 하여 상심실성 빈맥(supraventricular tachycardia)을 종료시키는 방법입니다. 맥박이 있고 혈역학적으로 안정된 환자에게 시도하는 보존적 치료로, 맥박이 없는 심정지 상황에서 고려할 처치가 아닙니다.

임상에서의 적용
모니터에서 폭이 넓은 빠른 리듬이 보이더라도, 가장 먼저 환자에게 손을 대어 맥박을 확인하는 것이 생명을 가르는 분기점입니다. 맥박이 없다면, 그것은 더 이상 분석할 빈맥이 아니라 즉각적인 고품질 심폐소생술(CPR)과 함께 제세동을 해야 하는 심정지 리듬입니다. 제세동은 한순간이라도 빨리 시행할수록 자발 순환 회복(return of spontaneous circulation) 가능성이 높아지므로, 리듬 확인 후 충격까지의 시간을 최소화하는 것이 예후에 결정적인 영향을 미칩니다 ^[1].