간호기록에서 주관적 자료에 해당하는 것은?

주관적 자료는 환자가 직접 말한 내용이고 객관적 자료는 측정하거나 관찰해 수치로 나타낸 정보다. 문제중심 기록에서는 두 가지를 구분해 적는다.

간호 기록은 크게 주관적 자료(Subjective data)와 객관적 자료(Objective data)로 구분됩니다. 이는 SOAP 노트(Subjective, Objective, Assessment, Plan) 형식의 기본 축을 이루며, 고품질 간호 기록은 환자 안전의 기초가 됩니다 ^[1].

주관적 자료의 정의와 특징
주관적 자료는 환자 본인이 직접 경험하고 표현하는 정보입니다. 통증, 불안, 피로, 어지러움처럼 환자가 "아프다"고 말하거나 "속이 메스껍다"고 호소하는 내용이 여기에 해당합니다. 이 자료는 오로지 환자의 진술에 의존하므로, 측정 기구나 관찰로는 그 존재와 정도를 완전히 객관화할 수 없다는 특징을 가집니다.

객관적 자료와의 구분
객관적 자료는 의료인이 측정, 관찰, 신체검진, 검사 결과 등을 통해 수집한 측정 가능하고 검증 가능한 사실입니다.
- 저울로 측정한 몸무게나 측정한 체온과 맥박 수치는 측정 기구를 통해 얻은 수치화된 정보이므로 객관적 자료입니다.
- 눈으로 관찰한 상처의 크기(길이, 너비, 깊이) 역시 시진을 통해 측정한 사실이므로 객관적 자료에 속합니다.
- 검사실에서 나온 혈액 검사 결과 또한 분석 장비를 통해 도출된 측정값이므로 객관적 자료입니다.

실무 적용과 기록의 중요성
임상 문서화 기술은 효과적이고 안전한 의료 실무를 위해 필수적입니다 ^[2]. 간호조무사와 요양보호사는 환자의 말을 그대로 인용하여 주관적 자료를 기록함으로써, 환자의 상태 변화를 정확하게 전달하고 의사소통 오류를 예방할 수 있습니다. 예를 들어 "환자가 '오른쪽 무릎이 찌릿하게 아파요'라고 말함"과 같이 따옴표를 사용하여 기록하는 것이 원칙입니다. 반면, 활력징후나 상처 크기 등을 기록할 때는 측정값을 그대로 기재하여 객관성을 유지해야 합니다.