RAAS 억제의 공통 약리기전
ACE 억제제와 ARB는 모두 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)의 최종 효과 경로를 차단합니다. ACE 억제제는 angiotensin I이 angiotensin II로 전환되는 단계를 막고, ARB는 angiotensin II가 AT1 수용체에 결합하는 것을 차단합니다. 경로는 다르지만 결과적으로
angiotensin II의 생물학적 작용이 억제된다는 공통점이 있습니다. angiotensin II는 강력한 혈관수축, 알도스테론 분비 자극, 사구체 원심세동맥 수축을 통해 혈압과 사구체여과압을 유지하는 물질이므로, 이 작용이 차단되면 혈관확장과 알도스테론 감소가 일어납니다. 알도스테론은 원위세뇨관에서 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진하므로, 알도스테론이 줄면 나트륨과 수분은 빠져나가고
칼륨은 체내에 저류됩니다. 이 기전이 두 약물 계열에서 공통으로 나타나는
고칼륨혈증의 핵심입니다
[1][2].
고칼륨혈증과 신기능 변화
RAAS 차단으로 원심세동맥이 확장되면 사구체 내압이 낮아집니다. 이는 당뇨병성 신증 같은 고여과 상태에서는 신장 보호 효과로 작용하지만, 유효순환혈량이 줄어든 환자에서는 사구체여과율(GFR)이 급격히 감소할 수 있습니다. 또 알도스테론 감소로 인한 칼륨 배설 저하가 더해져 혈청 칼륨이 상승합니다. 특히
기저 신기능 저하, 당뇨병, 칼륨보존이뇨제 병용, NSAIDs 사용 시 고칼륨혈증 위험이 커집니다. 급성신손상(AKI)을 겪은 환자에서도 RAAS 억제제는 심혈관 보호 이점이 있지만, 신기능과 칼륨을 면밀히 추적해야 한다는 점이 강조됩니다
[2]. 실무에서는 투여 시작 후
1~2주 이내 혈청 크레아티닌과 칼륨을 확인하고, 크레아티닌이 기저치 대비
30% 이상 상승하거나 칼륨이
5.5 mEq/L를 넘으면 용량 조절이나 중단을 고려합니다.
저혈압
angiotensin II의 혈관수축 작용이 차단되면 전신혈관저항이 감소하고, 알도스테론 감소로 나트륨·수분 배설이 늘어나 유효순환혈량이 줄어듭니다. 두 기전이 합쳐져 혈압이 낮아지므로, 특히
첫 투여 시 저혈압(first-dose hypotension)이 나타날 수 있습니다. 이는 RAAS 활성이 높은 상태, 즉 탈수, 이뇨제 사용 중, 심부전, 저나트륨혈증 환자에서 더 두드러집니다. 고위험 심혈관질환자를 대상으로 한 메타분석에서도 ACE 억제제와 ARB는 위약 대비 혈압을 유의하게 낮추는 것으로 확인됩니다
[1]. 수축기혈압이
90 mmHg 미만으로 떨어지거나 어지럼, 실신이 동반되면 용량을 줄이거나 투여 시점을 조정해야 합니다.
태아독성
태아의 신장 발달과 소변 생성에는 RAAS가 필수적입니다. 임신 중 ACE 억제제나 ARB에 노출되면 태아의 신장 관류가 감소하고 무뇨(anuria)로 인한
양수과소증(oligohydramnios)이 발생할 수 있습니다. 이는 태아 폐 형성부전, 사지 구축, 두개골 발달 이상, 자궁내 성장지연으로 이어질 수 있습니다. 특히 임신
2기와 3기에 노출되면 위험이 크며,
임신이 확인되면 즉시 중단해야 합니다. ACE 억제제와 ARB 모두 동일한 기전으로 태아독성을 나타내므로, 가임기 여성에게 처방할 때는 피임 상담과 임신 가능성 평가가 필요합니다. 이는 두 약물 계열의 공통 금기 사항으로 국시에서도 반복 출제됩니다
[1][2].
오답 정리
2번 저칼륨혈증과 고요산혈증은 thiazide 계열 이뇨제의 대표적 이상반응입니다. ACE 억제제와 ARB는 오히려 칼륨을 상승시키므로 방향이 반대입니다.
3번 서맥과 방실차단은 베타차단제나 비디히드로피리딘계 칼슘통로차단제(verapamil, diltiazem)에서 나타나는 전도계 억제 효과입니다. RAAS 차단제는 심박수나 방실전도에 직접적인 억제 작용을 하지 않습니다.
4번 말초부종과 홍조는 dihydropyridine계 칼슘통로차단제(amlodipine, nifedipine)에서 흔한 혈관확장 관련 이상반응입니다. ACE 억제제에서 부종이 나타난다면 이는 혈관부종(angioedema)으로 기전과 양상이 다르며, ARB에서는 빈도가 훨씬 낮습니다.
5번 출혈과 혈소판 감소는 항응고제나 heparin 유발 혈소판감소증(HIT)과 연관된 소견으로 RAAS 차단제의 공통 이상반응이 아닙니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on cardiovascular and non-cardiovascular outcomes in patients at high/very-high cardiovascular risk without heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials <sup>†</sup>.메타분석/체계고찰Masi S, Savarese G, Orsini N, Strauss MH. (2026) · DOI: 10.1093/ehjopen/oeag119
- [2]
A State-of-the-Art Review Exploring the Cardiovascular Outcomes of Renin-Angiotensin Inhibitors in Acute Kidney Injury.일반논문Yasmin F, Ahmad S, Jabeen A, Moeed A, Asghar MS, Shaik AA, Fadelallah Eljack MM, Alraies MC. (2026) · DOI: 10.1159/000551326