폐쇄성 황달에서 주로 상승하는 빌리루빈으로 옳은 것은?

총담관이 막히면 간에서 이미 결합 처리된 직접 빌리루빈이 배출되지 못해 혈액으로 넘치므로 직접 빌리루빈이 주로 상승한다. 간접 빌리루빈이 주로 오르는 것은 용혈처럼 생성이 과다한 간전성 황달이고, 둘 다 오르는 것은 간세포 처리 장애인 간성 황달이다. 그래서 어떤 빌리루빈이 올랐는지가 폐쇄 위치를 알려 주는 단서가 된다. 직접은 배출 문제, 간접은 생성이나 처리 문제로 연결한다.

폐쇄성 황달(obstructive jaundice)은 담즙의 흐름이 담관에서 물리적으로 막히면서 발생합니다. 간세포(hepatocyte)에서 빌리루빈이 포합(conjugation)되어 생성된 직접 빌리루빈(direct bilirubin, conjugated bilirubin)은 원래 담관을 통해 장으로 배출되어야 하는데, 폐쇄가 생기면 이 직접 빌리루빈이 혈액으로 역류하게 됩니다. 따라서 폐쇄성 황달에서는 간에서 이미 처리된 직접 빌리루빈이 주로 상승합니다 .

직접 빌리루빈의 상승은 간담도계 기능장애를 반영하는 중요한 지표입니다. 영아기 초기의 직접 빌리루빈 상승(conjugated hyperbilirubinemia)은 담도폐쇄(biliary atresia)를 포함한 담즙정체성 간질환(cholestatic liver disease)을 시사하는 핵심 소견으로 간주됩니다 ^[2]. 이는 폐쇄성 병태에서 직접 빌리루빈이 상승한다는 원리와 일치합니다.

간세포에서 직접 빌리루빈을 담관으로 내보내는 수송체는 MRP2(multidrug resistance-associated protein 2) 단백질입니다. 두빈-존슨 증후군(Dubin-Johnson syndrome)은 이 MRP2를 암호화하는 ABCC2 유전자의 결함으로 인해 직접 빌리루빈이 간세포 밖으로 배출되지 못하고 혈액에 축적되는 질환입니다 ^[1]. 이 질환은 간 손상 없이 직접 빌리루빈만 단독으로 상승하는 양상을 보이는데, 이는 직접 빌리루빈의 배출 경로가 막히면 혈중 직접 빌리루빈이 상승한다는 기전을 보여줍니다.

겸상적혈구 간내 담즙정체(sickle cell intrahepatic cholestasis)에서도 간세포의 부종과 혈관 폐쇄로 인해 담즙 배설이 막히면서 직접 빌리루빈이 상승하고 황달이 나타납니다 ^[4]. 이 역시 담즙 배설 경로의 폐쇄가 직접 빌리루빈 상승으로 이어진다는 것을 뒷받침합니다.

국가시험 관점에서 폐쇄성 황달은 직접 빌리루빈 우세 상승, 용혈성 황달은 간접 빌리루빈 우세 상승이라는 대비를 기억해야 합니다. 폐쇄성 황달에서 총 빌리루빈(total bilirubin)이 상승할 때 직접 빌리루빈이 총 빌리루빈의 상당 부분을 차지하며, 소변에서 빌리루빈이 검출되고 대변 색이 회백색으로 변하는 것도 같은 배출 장애의 결과입니다.