농기계에 손상되어 흙과 이물이 섞인 열상으로 내원한 34세 남성의 상처를 즉시 봉합하지 않고 개방한 채 소독하다가, 감염 징후가 없음을 확인한 4일 뒤에 봉합하였다. 이 상처의 유합 형태는?

오염이나 감염 위험 때문에 일정 기간 개방해 두었다가 나중에 봉합하는 것은 삼차 유합, 즉 지연 일차 유합이다. 일차 유합은 조직 손실이 적은 깨끗한 상처를 곧바로 접합하는 것이고, 이차 유합은 끝까지 봉합하지 않고 육아조직이 결손을 메우며 아무는 것이다. 봉합을 미뤘다는 사실만 보고 이차 유합을 고르는 것이 가장 흔한 오류다.

상처 유합의 형태 분류
상처 치유 과정은 봉합 시기와 방법에 따라 크게 일차 유합(primary closure), 이차 유합(secondary closure), 그리고 삼차 유합(tertiary closure)으로 구분된다. 이 중 삼차 유합은 지연 일차 봉합(delayed primary closure, DPC)이라고도 불리며, 오염된 상처를 초기에 봉합하지 않고 개방한 상태로 관리하다가 감염 징후가 없는 것을 확인한 후 봉합하는 방법을 의미한다.

문제에서 제시된 사례는 농기계에 의한 손상으로 흙과 이물이 섞여 오염 가능성이 높은 열상이 발생했고, 즉시 봉합하지 않고 개방한 채 소독을 시행했다. 이후 4일이라는 시간이 경과한 뒤 감염 징후가 없음을 확인하고 봉합을 시행했으므로, 이는 전형적인 삼차 유합에 해당한다.

지연 일차 봉합(Delayed Primary Closure)의 임상적 의의
오염된 상처를 즉시 봉합할 경우, 봉합선 아래에 세균이 갇혀 증식하면서 수술 부위 감염(surgical site infection, SSI) 발생 위험이 높아진다. 지연 일차 봉합은 이러한 위험을 낮추기 위해 상처를 일정 기간 개방 상태로 유지하며 염증 반응이 가라앉고 육아조직이 형성될 시간을 제공한 뒤 봉합하는 전략이다.

근거 자료^[1]에서는 응급 오염 개복술 후 지연 일차 봉합을 시행한 환자군의 SSI 발생률이 13.3%로, 일차 봉합과 피하 배액관을 함께 사용한 군의 23.3%보다 낮게 나타났다. 이는 통계적으로 유의한 차이에는 도달하지 못했으나, 오염된 창상에서 지연 일차 봉합이 감염 예방에 유리할 수 있음을 시사하는 결과다^[1].

오염 창상에서의 적용 근거
대장 천공과 같은 심한 복막염을 동반한 응급 수술 후 창상 관리는 SSI 예방이 핵심 과제다. 무작위 임상시험^[2]에서는 대장 천공 수술 후 지연 일차 봉합과 일차 봉합을 비교했으며, 지연 일차 봉합이 표재성 및 심부 SSI 발생률 감소와 유의한 연관성을 보이지는 않았으나 오염된 복부 창상에서 실행 가능한 대안임을 확인했다. 또한 천공성 게실염으로 개복술을 시행한 증례 시리즈^[3]에서는 지연 일차 봉합을 받은 환자들이 추가적인 외래 상처 치료 없이 성공적으로 치유되었음이 보고되어, 오염 창상에서 감염률 감소뿐 아니라 외래 치료 부담 경감 측면에서도 이점이 있을 수 있음을 보여주었다.

응급 제왕절개술이라는 또 다른 오염 창상 상황을 다룬 무작위 대조 시험^[4]에서도 지연 일차 봉합과 일차 봉합 간의 창상 건강 결과를 비교하였으며, 양측 결과에 차이가 명확히 규명되지는 않았으나 오염된 창상에서 지연 일차 봉합이 고려될 수 있는 표준적 대안임을 재확인하였다.

보기별 오답 해설
일차 유합은 상처 발생 후 수 시간 이내에 즉시 봉합하여 흉터를 최소화하는 방식으로, 감염 위험이 낮은 깨끗한 창상에 적용된다. 문제의 사례는 흙과 이물로 오염된 상처로 즉시 봉합하지 않았으므로 일차 유합이 아니다. 이차 유합은 봉합 없이 상처를 개방한 상태로 두어 육아조직이 바닥부터 채워지며 자연 치유되도록 하는 방식인데, 문제에서는 4일 뒤 봉합을 시행했으므로 이차 유합도 아니다. 부분층 치유는 표피와 진피 일부만 손상된 경우로, 전층 열상인 이 사례와 맞지 않는다. 가피 형성은 상처 표면에 응고된 삼출물이 딱지를 형성하는 현상일 뿐 유합 형태를 분류하는 용어가 아니다.