류마티스질환으로 스테로이드를 장기간 복용한 62세 여성이 얼굴이 둥글게 붓고 몸통 비만과 가는 사지, 복부의 자색 선조를 보인다. 혈당은 상승하고 혈청 칼륨은 낮다. 해당하는 상태는?

코르티솔 과다는 중심성 비만, 달덩이 얼굴, 물소혹, 자색 선조, 고혈당, 저칼륨혈증, 고혈압을 만들며 외인성 스테로이드가 흔한 원인이다. 코르티솔 결핍인 애디슨병의 저혈당·저나트륨·고칼륨·색소침착과 방향이 정반대인데 이를 맞바꿔 기억하는 경우가 많다.

문제 분석
문제에서 제시된 환자는 류마티스질환으로 인해 스테로이드를 장기간 복용한 병력이 있습니다. 얼굴이 둥글게 붓고(-looking), 몸통 비만과 가는 사지, 복부의 자색 선조(purple striae)가 나타났으며, 검사 결과 혈당 상승과 혈청 칼륨 저하가 동반되었습니다. 이는 스테로이드 과다로 인한 전형적인 임상 양상입니다.

쿠싱증후군(Cushing's syndrome)의 병태생리
쿠싱증후군은 글루코코르티코이드(glucocorticoid)에 장기간 과다 노출되어 발생하는 내분비 질환입니다. 문제 속 환자처럼 외부에서 스테로이드를 투여받아 발생하는 경우를 의인성(iatrogenic) 쿠싱증후군이라고 하며, 이는 쿠싱증후군의 가장 흔한 원인입니다 ^[1].

과도한 글루코코르티코이드는 단백질 이화 작용(catabolism)을 촉진하고 지방 재분포를 유발합니다. 단백질 분해가 증가하면 피부가 얇아지고 모세혈관이 취약해져 복부에 자색 선조가 쉽게 나타나며, 근육이 위축되어 팔다리가 가늘어집니다 ^[1]. 또한 지방이 얼굴, 목 뒤(버팔로 혹), 몸통으로 재분포되어 특징적인 중심성 비만(truncal obesity)과 둥근 얼굴(moon facies)이 나타납니다 ^[1][3].

대사적으로는 글루코코르티코이드가 간에서 포도당신생합성(gluconeogenesis)을 증가시키고 말초 조직의 인슐린 저항성을 높여 혈당을 상승시킵니다. 또한 미네랄로코르티코이드(mineralocorticoid) 유사 작용으로 신장에서 나트륨 재흡수를 늘리고 칼륨 배설을 촉진하여 저칼륨혈증(hypokalemia)을 유발할 수 있습니다.

오답 보기와의 감별
보기 1번 애디슨병(Addison's disease)은 부신피질 기능 저하로 코르티솔과 알도스테론이 부족한 상태입니다. 이 경우 오히려 체중 감소, 저혈당, 고칼륨혈증이 나타나므로 문제의 증상과 반대입니다. 보기 2번 부신위기(adrenal crisis) 역시 코르티솔 부족으로 인한 쇼크 상태로, 저혈압과 저혈당이 주된 소견입니다. 보기 3번 갑상선기능저하증(hypothyroidism)은 기초대사율 저하로 체중 증가가 있지만, 얼굴 부종은 점액수종(myxedema)의 양상으로 비함요성(non-pitting)이며 자색 선조나 저칼륨혈증은 동반되지 않습니다. 보기 4번 항이뇨호르몬 부적절분비증후군(SIADH)은 수분 저류로 인한 희석성 저나트륨혈증이 주된 소견이며, 중심성 비만이나 피부 선조 같은 쿠싱양(cushingoid) 외형 변화는 나타나지 않습니다.

의인성 쿠싱증후군의 임상 적용
의인성 쿠싱증후군은 경구 스테로이드뿐 아니라 주사제, 국소 도포제 등 모든 제형의 스테로이드에 의해 발생할 수 있습니다 ^[2][3]. 류마티스 질환, 천식, 피부 질환 등 만성 염증성 질환으로 장기간 스테로이드를 사용하는 환자에게서 흔히 관찰됩니다. 진단 시에는 외인성 스테로이드 복용력을 반드시 확인해야 하며, 혈중 코르티솔(cortisol)과 부신피질자극호르몬(ACTH) 측정 시 외인성 스테로이드에 의한 음성 되먹임(negative feedback)으로 ACTH가 억제되어 있는 소견을 보입니다. 치료의 핵심은 원인이 된 스테로이드를 점진적으로 감량(tapering)하는 것이며, 급격한 중단은 이차성 부신기능부전(secondary adrenal insufficiency)으로 인한 부신위기를 초래할 수 있으므로 주의해야 합니다.