간경화로 인한 대량 복수로 복수천자를 받게 된 61세 남성이 있다. 시술 직전 간호사가 가장 먼저 해야 할 것은?

복수천자는 배꼽 아래 부위를 천자하는 경우가 많아 방광 천공을 막기 위해 시술 직전 반드시 배뇨시켜야 한다. 소변을 참게 한다고 잘못 기억하는 것이 대표적 오류이며, 복부둘레·체중 측정도 필요하지만 손상 예방이 먼저다. 체위는 앙와위가 아니라 좌위나 파울러 자세를 취하고, 배액 중과 직후에는 혈관 내 용적이 급격히 줄어 저혈압이 생길 수 있으므로 활력징후를 관찰한다.

복수천자 전 간호의 핵심 원리

복수천자(paracentesis)는 복강 내에 비정상적으로 고인 복수(ascites)를 배액하는 침습적 시술이다. 간경화 환자에게서 대량 복수가 발생하는 기전은 문맥 고혈압(portal hypertension)으로 인해 내장 혈관의 확장과 혈관 내피 투과성 증가가 일어나고, 저알부민혈증(hypoalbuminemia)으로 혈장 삼투압이 낮아져 체액이 복강으로 이동하기 때문이다. 이렇게 축적된 복수는 횡격막을 밀어 올려 호흡을 제한하고, 복압을 상승시켜 방광에도 압력을 가하게 된다.

시술 직전 간호사가 가장 먼저 해야 할 중재는 방광 비우기이다. 복수천자 시 사용하는 바늘(trocar)은 일반적으로 배꼽과 치골 결합(pubic symphysis) 사이의 정중선 또는 하복부 측면에서 접근하는데, 방광이 팽창된 상태로 남아 있으면 천자침에 의해 방광 천공(bladder perforation)이라는 심각한 합병증이 발생할 위험이 급격히 높아진다. 방광 천공은 복막염, 출혈, 요로 손상으로 이어질 수 있으므로 시술 전 반드시 예방해야 한다 ^[2].

오답 분석

1. 복부 둘레와 체중 측정은 복수천자 전후로 환자의 상태를 평가하고 배액량을 모니터링하기 위한 필수적인 간호사정이다. 그러나 이는 시술 전에 시행하는 일련의 준비 과정 중 하나일 뿐, 방광 비우기보다 시간적 우선순위가 높지 않다. 체중과 복부 둘레 측정은 시술 직전이 아닌, 시술 당일 활력징후 측정과 함께 미리 시행할 수 있는 사정 항목이다.

3. 앙와위(supine position) 유지는 오히려 위험을 초래할 수 있다. 대량 복수가 있는 환자를 앙와위로 눕히면 무거운 복수가 횡격막을 압박하여 호흡 곤란을 악화시킨다. 복수천자 시 올바른 체위는 침상 머리 쪽을 약 30-45도 정도 올린 반좌위(semi-Fowler's position) 또는 환자가 앉은 자세에서 약간 뒤로 기대는 자세이다. 이 체위는 복수가 중력에 의해 하복부로 모이게 하여 천자 부위에 체액이 고이도록 돕고, 호흡을 편안하게 유지시킨다.

4. 수분 섭취 증가는 간경화 환자의 복수 관리 원칙에 정면으로 위배된다. 간경화로 인한 복수는 체내 나트륨과 수분 저류(sodium and water retention)가 핵심 병태생리이므로, 오히려 수분과 나트륨을 제한해야 한다. 수분 섭취를 늘리면 희석성 저나트륨혈증(dilutional hyponatremia)과 복수 증가를 악화시킬 수 있다. 시술 후 탈수 예방은 대량 복수 배액 시 순환혈액량 감소를 막기 위해 알부민(albumin) 정맥 주입과 같은 의학적 처방으로 대응하는 것이지, 경구 수분 섭취를 늘리는 방식이 아니다 ^[2].

5. 국소마취 연고 사전 도포는 적절한 마취 방법이 아니다. 복수천자 시 통증 조절은 시술 직전에 리도카인(lidocaine)과 같은 국소마취제를 주사하여 피부, 피하조직, 복막까지 단계적으로 침윤 마취(infiltration anesthesia)하는 방식으로 이루어진다. 피부 표면에 연고를 도포하는 것만으로는 복막까지 도달하는 바늘의 통증을 차단할 수 없어 적절한 마취 효과를 기대하기 어렵다.

임상 적용 및 간호사정 연결

복수천자 전 간호사는 환자에게 시술의 목적과 과정을 설명하고 동의서를 확인한 후, 활력징후를 측정하고 복부 둘레와 체중을 기록한다. 이후 가장 먼저 환자에게 소변을 보게 하여 방광을 완전히 비우도록 하는 것이 안전한 시술을 위한 핵심 단계이다. 방광이 비워졌는지 확인이 어렵거나 환자가 자가 배뇨가 불가능한 경우, 필요시 단순 도뇨(straight catheterization)를 시행하여 방광을 감압해야 한다. 시술 중에는 무균술(aseptic technique)을 유지하고, 배액되는 복수의 양과 색깔을 지속적으로 관찰하며, 환자의 혈압과 심박수를 모니터링하여 순환혈액량 감소로 인한 저혈압(hypotension) 발생 여부를 감시한다. 간경화 환자는 간의 합성 기능 저하로 응고 인자가 부족할 수 있으므로, 시술 전 혈소판 수치와 프로트롬빈 시간(PT)/부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 같은 응고 검사 결과를 반드시 확인하여 출혈 위험을 사정하는 것 또한 중요한 간호사정 항목이다 ^[2].