말초삽입 중심정맥관으로 항생제를 주려는데 주입 저항이 크고 혈액 역류가 되지 않는다. 폐색이 의심될 때 옳은 관리는?

작은 주사기는 같은 힘으로도 관 내압을 크게 올려 카테터 파열과 색전을 일으킨다. 10mL 이상 주사기로 부드럽게 흡인해 혈전을 빼내는 방향으로 접근하고, 개통되지 않으면 처방에 따라 혈전용해제를 채워 정해진 시간 유치한다. 저항을 힘으로 이기려 하지 않는다.

PICC 폐색, 왜 10mL 이상 주사기로 관리해야 할까요?

말초삽입 중심정맥관(PICC)에 항생제를 주입하려는데 저항이 느껴지고 혈액 역류가 되지 않는 상황은 임상에서 흔히 마주치는 부분 폐색(partial occlusion) 또는 완전 폐색(complete occlusion) 상태입니다. 이때 가장 먼저 시도할 수 있는 안전한 중재는 10mL 이상 주사기를 이용한 부드러운 흡인입니다.

주사기 크기와 압력의 관계를 먼저 이해해야 합니다. 물리학적으로 동일한 힘으로 주사기의 피스톤을 밀거나 당길 때, 주사기 통의 직경이 작을수록 카테터 내부에 가해지는 압력(PSI, pounds per square inch)은 기하급수적으로 증가합니다. 3mL 주사기는 작은 내경으로 인해 과도한 압력을 발생시켜 카테터 파열이나 혈관 내피 손상을 유발할 위험이 높습니다. 반면 10mL 이상 주사기는 내경이 커서 상대적으로 낮은 압력이 형성되므로, 카테터에 무리를 주지 않고 흡인을 시도할 수 있습니다. 이는 단순한 경험칙이 아니라 유체역학적 원리에 근거한 안전 원칙입니다.

폐색의 원인을 고려하면 흡인이 왜 우선되어야 하는지 명확해집니다. PICC 폐색은 크게 혈전성(thrombotic), 약물 침전물(drug precipitate), 지질 잔여물(lipid residue)에 의해 발생합니다. 항생제 주입 중 발생한 저항이라면 약물 결정이나 불용성 미립자에 의한 내강 협착 가능성이 있습니다. 이때 무리하게 밀어 넣는 행위(flushing with force)는 폐색 물질을 혈류로 밀어내 색전증(embolism)을 일으키거나, 카테러를 손상시켜 균열(fissure)을 만들 수 있습니다. 따라서 먼저 부드럽게 흡인하여 폐색 물질의 일부를 제거하거나, 최소한 카테터 내강 상태를 평가하는 것이 안전합니다.

유도철사(guidewire) 사용이나 즉시 제거는 적절하지 않습니다. 유도철사를 카테터 내강에 재삽입하는 행위는 이미 삽입된 카테터를 손상시키거나, 폐색 물질을 더 깊숙이 밀어 넣어 완전 폐색을 악화시킬 수 있습니다. 이는 카테터 재삽입 시에나 사용하는 방법입니다. 또한 폐색이 발생했다고 해서 곧바로 카테터를 제거하고 반대쪽에 새로 삽입하는 것은 환자에게 불필요한 침습적 시술을 반복하게 하고, 중심정맥 카테터 삽입에 따른 기흉(pneumothorax), 혈흉(hemothorax), 감염 등의 합병증 위험을 다시 감수하게 하는 결정입니다. 비용 효과적이지도 않을뿐더러, 환자의 정맥 접근성을 보존한다는 측면에서도 최후의 선택이 되어야 합니다.

고농도 헤파린을 빠르게 밀어 넣는 행위는 혈전성 폐색이 확인되었을 때에도 신중해야 합니다. 고농도 헤파린을 빠른 속도로 주입하면 환자에게 전신적 항응고 효과를 초래하거나 출혈 위험을 높일 수 있습니다. 혈전용해 목적이라면 카테터 내강 용적에 맞춰 정확한 용량의 유로키나제(urokinase)나 알테플라제(alteplase)를 잠금(lock) 방식으로 적용하는 것이 표준적인 관리입니다. 항생제 주입 중 발생한 폐색에서 혈전이 원인인지 약물 침전물인지 즉시 감별하기 어려우므로, 무조건 헤파린을 주입하는 것은 적절하지 않습니다.

연구 자료에 따르면, PICC 폐색 관리에서 카테터를 곧바로 제거하지 않고 연결 부위(connector assembly)를 교체하는 방식만으로도 폐색의 상당 부분이 해결될 수 있습니다. 이는 폐색의 원인이 카테터 내강 깊숙한 곳이 아니라, 주사기나 수액세트와 연결되는 가장 근위부인 커넥터 내부의 미세한 응고물이나 침전물 때문일 가능성을 시사합니다^[1]. 따라서 폐색이 의심될 때 가장 먼저 시도해야 할 비침습적 중재는 충분히 큰 주사기를 이용해 부드럽게 흡인해보는 것이며, 이는 카테터를 보존하면서 문제를 해결할 수 있는 첫 단계입니다.