발목 안쪽에 얕고 삼출이 많은 궤양이 있고 주변에 부종과 갈색 색소침착이 보이며 발등맥박은 잘 만져진다. 옳은 판단은?

발목 안쪽의 얕고 삼출이 많은 궤양에 부종과 갈색 색소침착이 동반되고 발등맥박이 잘 만져지면 정맥성 궤양이다. 치료의 핵심은 압박요법과 다리 올리기이며, 압박 전에는 동맥 폐색이 함께 있는지 발목상완지수로 확인해야 한다.

문제의 핵심 단서 분석
제시된 사례는 “발목 안쪽(내측), 얕은 궤양, 삼출 많음, 부종, 갈색 색소침착, 발등맥박 정상”입니다. 이 다섯 가지 특징은 전형적인 정맥성 궤양(Venous Leg Ulcer, VLU)을 강력하게 시사합니다. 정맥성 궤양은 만성 정맥 부전(Chronic Venous Insufficiency, CVI)의 가장 진행된 단계에서 나타나는 피부 합병증입니다 ^[1][2].

정맥성 궤양의 병태생리
정상적인 다리 정맥 순환은 종아리 근육의 수축과 정맥 내 판막을 통해 혈액이 중력을 거슬러 심장으로 되돌아가는 구조입니다. 그러나 판막 기능 부전이나 정맥 폐쇄로 인해 역류나 울혈이 발생하면 정맥 내 압력이 비정상적으로 상승하는 정맥 고혈압(venous hypertension) 상태가 됩니다 ^[1]. 이 지속적인 고압은 모세혈관을 확장시키고 투과성을 증가시켜 혈액 내 적혈구와 단백질이 주변 조직으로 유출되게 합니다. 적혈구가 분해되면서 헤모시데린(hemosiderin)이라는 철분 색소가 피부에 침착되어 문제에서 언급된 갈색 색소침착이 나타나고, 단백질과 수분 유출은 부종을 유발합니다. 이러한 피부 영양 상태 악화가 지속되면 결국 작은 외상에도 쉽게 궤양이 발생하며, 정맥압이 가장 높은 발목 내측(특히 내과 주변)에 호발하고 삼출이 많은 특징을 보입니다. 발등맥박이 잘 만져지는 것은 동맥 순환은 정상임을 의미하므로 동맥성 궤양을 배제할 수 있는 중요한 근거입니다.

오답의 근거
보기 1과 3은 ‘동맥성 궤양’으로 잘못 판단했습니다. 동맥성 궤양은 주로 발가락 끝, 발의 외측 등 말초 부위에 발생하고, 삼출이 적고 건조하며, 통증이 심하고, 발등맥박이 약하거나 만져지지 않는 특징을 보입니다. 사례의 ‘발등맥박 정상’이라는 단서와 정반대입니다. 보기 2는 ‘정맥성 궤양’임을 맞추었으나, “압박은 하지 않는다”는 처치가 틀렸습니다. 정맥성 궤양 관리의 핵심은 정맥 고혈압을 낮추고 부종을 감소시키기 위한 압박 요법(compression therapy)입니다 ^[2]. 보기 4는 원인과 무관하게 압박이 위험하다고 했으나, 동맥성 궤양에서만 압박이 금기이며 정맥성 궤양에서는 필수적인 중재입니다.

정답의 근거: 압박 전 필수 확인 사항
정답은 5번입니다. 정맥성 궤양의 표준 치료는 압박 요법이지만, 압박을 적용하기 전에 반드시 동맥 순환 상태를 객관적으로 평가해야 합니다. 이를 위해 발목상완지수(Ankle-Brachial Index, ABI)를 측정합니다. ABI는 발목의 수축기 혈압을 팔의 수축기 혈압으로 나눈 값으로, 정상 범위는 1.0~1.4입니다. 만약 ABI가 0.8 이하로 낮다면 동맥 질환이 동반되었음을 의미하므로, 이러한 경우 높은 압력의 압박 요법은 조직 허혈을 악화시킬 위험이 있어 금기이거나 저압력의 감압 압박으로 조정해야 합니다. 입원 환자의 정맥성 궤양 관리에서도 조직 생존력 평가의 첫 단계로 도플러 기반 혈관 평가를 시행하는 것은 이러한 이유 때문입니다 ^[4]. 따라서 단순히 압박을 하는 것이 아니라, 동맥 상태를 확인한 후 안전하게 압박을 적용하는 것이 옳은 판단입니다.