간경변과 복수로 입원한 환자가 발열과 미만성 복통을 호소하고 백혈구가 상승했을 때 우선 시행할 것은?

간경변 복수 환자에게 발열과 복통, 백혈구 증가가 나타나면 자발성 세균성 복막염을 먼저 의심한다. 진단 목적의 복수천자로 다형핵백혈구 수와 배양 검체를 확보하는 것이 우선이며, 검체를 얻은 뒤 경험적 항생제를 지체 없이 시작한다.

문제 분석: 간경변 환자의 발열과 복통, 그리고 백혈구 상승

간경변과 복수(ascites)가 있는 환자에게 발열, 미만성 복통, 그리고 백혈구(white blood cell, WBC) 상승이 나타난다면, 이는 복수가 단순한 문맥압 항진증의 결과가 아니라 감염성 합병증으로 진행되었을 가능성을 강력하게 시사합니다. 특히 간경변 환자의 복수에서 이차적인 감염 원인 없이 발생하는 가장 심각한 합병증 중 하나가 바로 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)입니다^[1]. SBP의 발생 기전 중 하나는 장내 세균이 장벽을 통과해 장간막 림프절을 거쳐 복수로 이동하는 미생물 전위(microbial translocation)로 설명됩니다^[1]. 따라서 발열과 복통이라는 임상 증상에 더해 감염의 혈액학적 지표인 백혈구 상승이 동반된 상황은 SBP를 진단하기 위한 결정적인 단서입니다.

진단적 접근의 핵심: 복수 천자와 세포수 분석

SBP의 진단은 복수 천자(paracentesis)를 통해 얻은 복수 검체의 분석 없이는 불가능합니다. 진단의 기준은 복수 내 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocyte, PMN) 수치가 250 cells/mm³ 이상인 경우로 정의됩니다^[4]. 이 기준은 단순한 총 유핵 세포(total nucleated cell, TNC) 수치보다 더 특이적인 지표로, 세균 감염에 대한 복강 내 급성 염증 반응을 직접적으로 반영합니다. 따라서 보기 1번의 "복수천자로 세포수와 배양 검사를 시행"하는 것은 SBP를 확진하거나 배제하기 위한 가장 우선적이고 필수적인 진단 절차입니다. 진단이 지연되면 예방 가능한 사망률이 증가할 수 있으므로, SBP가 의심되는 상황에서의 신속한 진단적 복수 천자는 환자의 예후를 결정짓는 중요한 단계입니다^[3].

다른 선택지가 적절하지 않은 이유

나머지 보기들은 SBP가 의심되는 급성 상황에서 적절한 대처가 아닙니다. 이뇨제 용량을 올리거나(보기 2) 수분과 나트륨을 제한하는 것(보기 4)은 단순 복수 조절을 위한 만성적인 관리 전략일 뿐, 감염이라는 근본 원인을 해결하지 못하고 진단을 지연시켜 패혈증으로의 진행 위험을 높입니다. 복부 온찜질과 진통제 적용(보기 3)은 원인 치료가 아닌 일시적 증상 완화에 불과하며, 복수를 다량 배액하는 치료적 복수 천자(보기 5)는 진단적 천자와 다릅니다. 한 연구에 따르면, SBP가 진단된 상황에서 조기에 시행하는 치료적 복수 천자의 안전성은 아직 명확히 규명되지 않았으며, 불필요한 시술 지연을 초래할 수 있습니다^[2]. 진단이 우선되지 않은 상태에서의 다량 배액은 혈역학적 불안정성을 유발할 위험도 있어 주의해야 합니다.

임상 적용: 올바른 검체 채취와 분석

복수 천자를 시행할 때는 올바른 검체 채취 방법도 중요합니다. 복수 내 칼프로텍틴(calprotectin) 농도가 SBP의 진단 표지자로 제안되고 있는 가운데, 검사 전 단계에서의 변수를 통제하는 것이 정확한 결과를 위해 필수적입니다. 예를 들어, 복수 검체를 채취할 때 사용하는 튜브의 종류나 원심분리 조건이 세포 수 및 칼프로텍틴 농도 측정값에 영향을 미칠 수 있습니다^[4]. 따라서 임상 실무에서는 PMN 수치 측정을 위해 적절한 항응고제가 처리된 튜브에 검체를 담아 신속하게 검사실로 운반하는 것이 정확한 진단과 신속한 항생제 치료 시작으로 이어지는 첫걸음입니다.