응급실에 온 환자가 전신 강직간대발작을 시작한 지 7분이 지나도 멈추지 않는다. 우선 시행할 처치는?

발작이 5분 이상 이어지면 경련지속상태로 보고 즉시 중단시켜야 한다. 저산소증과 산증, 신경세포 손상이 진행하므로 측위와 흡인으로 기도를 지키고 산소를 주면서 정맥로를 확보해 벤조디아제핀을 투여하고 혈당과 전해질을 함께 확인한다.

전신 강직간대발작이 7분간 지속되는 상황은 단순한 발작(seizure)이 아니라 뇌전증 지속상태(Status Epilepticus, SE)로 즉시 접근해야 하는 신경과적 응급상황입니다. 발작이 5분 이상 멈추지 않으면 이미 비정상적으로 prolonged된 상태로, 자연적으로 종료될 가능성이 급격히 낮아지고 뇌 손상 위험이 높아집니다 ^[1]. 따라서 5분이 경과한 시점부터는 ‘관찰’이 아닌 ‘적극적인 치료’의 대상이 됩니다.

가장 먼저 확보해야 할 것은 기도와 산소화입니다. 강직간대발작 중에는 호흡근의 강직과 불규칙한 수축으로 인해 효과적인 환기가 이루어지지 않아 저산소증(hypoxia)과 고이산화탄소혈증(hypercapnia)이 빠르게 진행됩니다. 여기에 교감신경계의 과도한 항진으로 인한 타액 및 기관지 분비물 증가, 의식 소실로 인한 기도 보호 반사 소실이 더해지면 흡인의 위험도 커집니다. 따라서 비강 캐뉼라나 안면 마스크로 고농도 산소를 투여하고, 필요하다면 기관내 삽관을 준비하는 것이 초기 처치의 핵심입니다 ^[1].

약물 치료는 벤조디아제핀(Benzodiazepine)이 1차 선택입니다. 뇌전증 지속상태의 병태생리는 GABA-A 수용체를 통한 억제성 신경전달의 기능 부전과 NMDA 수용체를 통한 흥분성 신경전달의 과활성화에 있습니다. 벤조디아제핀은 GABA-A 수용체에 작용하여 염소 이온(Cl⁻) 채널의 개방 빈도를 증가시킴으로써 신경세포의 과흥분을 신속하게 억제합니다. 발작 시작 후 치료가 지연될수록 GABA-A 수용체가 세포 내로 내재화(internalization)되어 약물 저항성이 생기므로, 조기에 충분한 용량을 정맥 투여하는 것이 예후를 결정짓는 중요한 요소입니다 [1,2].

오답을 선택하면 환자에게 심각한 위해를 가할 수 있습니다. 억제대로 사지를 강하게 고정하는 행위는 근육의 격렬한 수축에 저항하여 오히려 골절이나 횡문근융해증(rhabdomyolysis)을 유발할 수 있습니다. 설압자나 손가락을 입에 넣는 행위는 치아 손상, 구강 내 열상, 그리고 시술자의 교상 위험을 높일 뿐이며, 전신 강직간대발작 중에는 혀를 깨무는 경우가 드물고 이미 발작 초기에 발생했을 가능성이 높아 의미가 없습니다. 경구 약물은 의식이 없는 환자에게 흡인성 폐렴을 일으킬 수 있고 흡수도 예측할 수 없어 금기입니다. 마지막으로, 5분 이상 지속되는 발작을 단순 관찰하는 것은 치료 가능한 시간대(therapeutic window)를 놓쳐 약물 저항성 뇌전증 지속상태로 진행시키는 결과를 초래합니다 [1,2].