환자안전 관리에서 적신호 사건에 해당하는 것은?

적신호 사건은 사망이나 영구적 장애처럼 심각한 위해가 발생한 사건으로, 근본원인분석을 통해 시스템 차원의 개선을 이끌어 내야 한다. 위해로 이어지지 않은 근접오류나 경미한 일정 지연과는 구분해 관리한다.

환자안전 관리에서 적신호 사건(sentinel event)은 예기치 않게 발생한 사망이나 심각한 신체적·정신적 손상, 혹은 그런 위험이 발생한 사건을 의미합니다. 여기서 '심각한 손상'이란 영구적인 기능 상실이나 사망으로 이어질 수 있는 중대한 위해를 뜻합니다. 제공된 근거 자료^[1]에서도 적신호 사건의 예로 산과 영역의 치명적 사건(fatal sentinel event in maternity care)을 다루고 있으며, 이는 환자에게 돌이킬 수 없는 결과를 초래한 경우입니다.

각 보기를 이 기준으로 분석해 보면, 1번 보기인 '투약 직전에 오류를 발견해 바로잡은 경우'는 근접 오류(near miss)에 해당합니다. 환자에게 실제로 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않았기 때문에 적신호 사건으로 분류되지 않습니다. 3번 '드레싱 교환이 예정보다 한 시간 늦어진 경우'나 5번 '검사 예약이 중복되어 일정이 조정된 경우'는 환자 안전에 영향을 줄 수 있는 과정상의 문제이지만, 이것만으로 영구적인 장애나 사망 같은 심각한 결과가 초래되었다고 보기는 어렵습니다. 4번 '환자가 복용을 거부해 투약이 누락된 경우' 역시 환자의 자율적 결정에 따른 것으로, 투약 누락 자체가 곧바로 적신호 사건이 되지는 않습니다. 물론 이로 인해 환자 상태가 급격히 악화되어 심각한 위해가 발생했다면 적신호 사건이 될 수 있지만, 보기에는 그러한 결과가 명시되어 있지 않습니다.

반면 2번 보기인 '수술 부위를 잘못 절개해 영구 장애가 남은 경우'는 전형적인 적신호 사건입니다. 수술 부위 오류(wrong-site surgery)는 의료기관에서 절대 발생해서는 안 되는 사건으로, 환자에게 영구 장애라는 심각하고 돌이킬 수 없는 신체적 손상을 입혔기 때문입니다. 이는 근거 자료^[1]에서 논의된 적신호 사건의 정의, 즉 환자에게 사망 또는 심각한 위해를 초래한 사건이라는 개념에 정확히 부합합니다.