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進階專科護理－麻醉科
出生 5 周的幼兒,因幽門狹窄預計接受幽門環肌切開術,下列敘述何者錯誤?
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1
餵母乳禁食時間為 4 小時
✓ 正確答案
-
2
應注意代謝性鹼中毒和脫水
-
3
麻醉前使用口胃管排空胃
-
4
建議使用有氣囊的氣管內管
解析
幽門狹窄嬰兒因胃出口阻塞，即使禁食4小時胃也無法排空，故常規禁食時間不足夠。
臨床情境解析
本題描述一位出生5週的嬰兒，診斷為嬰兒肥厚性幽門狹窄 (Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis, IHPS)，預計接受幽門環肌切開術 (Pyloromyotomy)。題目要求找出錯誤的術前準備敘述。正確答案為選項1，表示「餵母乳禁食時間為4小時」是錯誤的。
選項逐項判讀與病理機轉
* 選項1：餵母乳禁食時間為 4 小時（錯誤）
根據現行麻醉禁食指引，為降低術中吸入性肺炎的風險，母乳的禁食時間應為4小時，此敘述看似正確。然而，此題的陷阱在於IHPS的病理生理學。幽門狹窄導致胃出口阻塞，胃排空嚴重延遲，即使禁食超過常規時間，胃內仍可能殘留大量乳汁與分泌物。因此，對於此類病童，不能僅以常規的禁食時間來認定胃已排空，術前必須更審慎地評估並採取措施排空胃部，故「僅」遵守4小時禁食是不夠的，此選項的敘述在IHPS的情境下是錯誤的。
* 選項2：應注意代謝性鹼中毒和脫水（正確）
IHPS患兒因反覆噴射性嘔吐，會大量流失胃液，胃液中含有鹽酸(HCl)。當氫離子(\( H^+ \))和氯離子(\( Cl^- \))大量流失時，會導致低氯性代謝性鹼中毒 (Hypochloremic metabolic alkalosis)。同時，嘔吐造成的體液流失會引發脫水。根據參考資料的系統性文獻回顧，代謝性鹼中毒是IHPS的重要特徵，且與術後呼吸暫停的風險相關，因此術前必須積極矯正脫水與電解質失衡。
* 選項3：麻醉前使用口胃管排空胃（正確）
正是因為選項1所提及的胃排空延遲問題，麻醉誘導前放置口胃管 (Orogastric tube)進行胃減壓、抽空胃內容物，是預防麻醉誘導時發生吸入性肺炎的關鍵步驟。參考資料的研究也提及，病患因胃出口阻塞，術前處理需考量此解剖與功能上的特殊性。
* 選項4：建議使用有氣囊的氣管內管（正確）
在嬰幼兒手術中，使用有氣囊的氣管內管 (Cuffed endotracheal tube, ETT)已逐漸成為趨勢，特別是在IHPS這類有高吸入風險的嬰兒。氣囊能提供良好的氣道封閉，有效防止胃內容物逆流後被吸入下呼吸道，確保呼吸道安全。參考資料即探討了此類手術後延遲拔管的因素，其中呼吸道管理與保護是核心議題。
考點深度整合：為何術前準備如此關鍵？
IHPS患兒的麻醉風險主要來自兩大面向：嚴重的電解質紊亂與飽胃狀態。參考資料明確指出，代謝性鹼中毒是術後發生呼吸暫停的潛在風險因子。其機轉在於，嚴重的鹼血症會導致代償性呼吸抑制，並使氧合血紅素解離曲線左移，組織缺氧風險增加。因此，術前必須透過靜脈輸液將血中碳酸氫根(\( HCO_3^- \))濃度校正至接近正常範圍，而非僅僅是補充水分。
另一方面，幽門狹窄造成的解剖性阻塞，使患兒始終處於「飽胃」狀態，常規禁食時間無法保證胃部排空。這使得麻醉誘導期間發生吸入性肺炎的風險極高。因此，術前放置口胃管進行主動引流，以及選用帶有氣囊的氣管內管來建立呼吸道安全，是兩項不可或缺的安全措施。綜合以上，選項1的錯誤在於忽略了IHPS胃排空延遲的核心病理，誤將常規禁食時間視為胃部已排空的保證。
病理生理考量
- 飽胃狀態：幽門狹窄為機械性阻塞，胃內容物無法正常排空。即使禁食超過4小時，胃內仍可能殘留大量乳汁與分泌物，絕不能僅憑禁食時間判定胃已排空。
- 電解質失衡：反覆嘔吐導致大量氫離子與氯離子流失，造成低氯性代謝性鹼中毒。嚴重鹼血症會抑制呼吸中樞，增加術後呼吸暫停風險，術前必須抽血確認並矯正至接近正常值。
術前準備與麻醉安全策略
- 胃部減壓：麻醉誘導前，務必放置口胃管進行主動且完全的胃內容物抽吸。這是預防吸入性肺炎最關鍵的步驟，不能省略。
- 呼吸道管理：建議選用有氣囊的氣管內管，以達到良好的氣道密封效果。在快速序貫誘導時，可有效阻擋逆流的胃內容物進入氣管。
- 體液與電解質矯正：根據血中碳酸氫根濃度與脫水程度，計算並補充適當的輸液，優先矯正代謝性鹼中毒，而非單純補充水分。
- 禁食指引的陷阱：需向照護團隊明確交班，此類病童不適用常規禁食時間標準，應視為飽胃處理，並在病歷上清楚標註。
- 嬰兒肥厚性幽門狹窄 — 一種嬰兒期常見的胃出口阻塞疾病，因幽門環肌肥厚導致胃內容物排空受阻，典型症狀為噴射性嘔吐。
- 低氯性代謝性鹼中毒 — 因嘔吐大量流失胃液中的鹽酸，導致體內氯離子和氫離子減少，血液酸鹼值偏鹼的一種電解質失衡狀態。
- 口胃管 — 經由口腔置入胃內的管路，用於引流胃內容物或減壓，在此案例中用於術前排空胃部，降低吸入風險。
- 有氣囊的氣管內管 — 一種末端帶有可充氣氣囊的氣管內管，充氣後可密封氣管，防止口咽分泌物或胃內容物進入下呼吸道。
- 幽門環肌切開術 — 治療嬰兒肥厚性幽門狹窄的標準外科手術，將肥厚的幽門環肌縱向切開，解除胃出口阻塞。
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