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進階專科護理－麻醉科
有關長期接受血液透析治療病人的術前麻醉評估,下列敘述何者最適當?
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電解質監測,確認高血鈣與低血磷狀態已矯正
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電解質監測,確認高血鈉與低血鉀狀態已矯正
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3
長期服用 imipramine,會提高心律不整的風險
✓ 正確答案
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4
長期服用 fluoxetine,會提高非典型性尿毒溶血症候群風險
解析
長期服用三環抗憂鬱劑imipramine具心臟毒性，會提高麻醉時心律不整的風險。
本題核心觀念
本題旨在測驗長期血液透析病人術前麻醉評估的關鍵要點，特別是電解質異常的型態與精神科用藥的潛在風險。透析病人因腎功能衰竭，其生理狀態與藥物動力學均有別於一般病人，麻醉評估時需特別留意。
各選項詳細解析
選項 1：電解質監測，確認高血鈣與低血磷狀態已矯正
此敘述錯誤。長期血液透析病人常見的電解質異常，是因腎臟排出磷的能力下降及活性維生素D合成減少，導致的低血鈣（Hypocalcemia）與高血磷（Hyperphosphatemia），而非高血鈣與低血磷。此失衡狀態會刺激副甲狀腺，引發次發性副甲狀腺功能亢進（Secondary Hyperparathyroidism, SHPT）。根據參考文獻對於Sagliker症候群的描述，這正是長期透析病人因嚴重SHPT所導致的罕見併發症。因此，術前應確認的是低血鈣與高血磷是否已獲得適當矯正。
選項 2：電解質監測，確認高血鈉與低血鉀狀態已矯正
此敘述錯誤。長期血液透析病人最常見且致命的電解質異常為高血鉀（Hyperkalemia），因為腎臟是排出鉀離子的主要器官。雖然透析能移除鉀離子，但在透析間隔期間，鉀離子仍會累積。術前評估的重點在於確認血鉀濃度是否在安全範圍內，以避免術中發生致命性心律不整。高血鈉與低血鉀並非此類病人最典型、最需優先處理的電解質問題。
選項 3：長期服用 imipramine，會提高心律不整的風險
此為正確答案。Imipramine是一種三環抗憂鬱劑（Tricyclic Antidepressant, TCA）。根據參考文獻及的觀點，精神科藥物是慢性腎臟病（CKD）與透析病人用藥評估中的重要一環。TCA類藥物具有顯著的抗膽鹼作用（Anticholinergic properties）與心臟毒性（Cardiotoxicity），特別是其奎尼丁樣作用（Quinidine-like effect）會抑制心肌細胞的鈉離子通道，減緩心臟傳導，導致QT間期延長，進而顯著提高發生嚴重心律不整（如Torsades de pointes）的風險。在麻醉過程中，許多麻醉藥物也會影響心臟傳導與自律神經系統，與imipramine併用時可能產生加成或交互作用，使心律不整的風險更為增加。
選項 4：長期服用 fluoxetine，會提高非典型性尿毒溶血症候群風險
此敘述錯誤。Fluoxetine是一種選擇性血清素再回收抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI）。根據參考文獻的摘要，SSRI類藥物（如sertraline）在血液透析病人中被認為是相對安全且有效的憂鬱症治療選擇。目前並無證據顯示fluoxetine會提高非典型性尿毒溶血症候群（Atypical Hemolytic Uremic Syndrome, aHUS）的風險。aHUS主要與補體系統的基因突變或自體抗體導致補體替代路徑過度活化有關，與SSRI類藥物的使用無直接因果關係。
1. 電解質監測重點
- 優先確認血鉀濃度：透析病人最致命的電解質異常為高血鉀，術前務必確認血鉀在安全範圍內，避免術中發生致命性心律不整。
- 鈣磷平衡：此類病人典型表現為低血鈣與高血磷，需確認是否已矯正至相對穩定狀態，以降低次發性副甲狀腺功能亢進相關風險。
2. 用藥史評估
- 三環抗憂鬱劑：如imipramine，具奎尼丁樣心臟毒性，會延長QT間期，顯著提高心律不整風險。麻醉前需進行心電圖評估，並與麻醉醫師討論是否需停藥或調整麻醉計畫。
- 選擇性血清素再回收抑制劑：如fluoxetine，在透析病人中相對安全，目前無證據顯示會增加非典型性尿毒溶血症候群風險。
3. 麻醉前溝通重點
- 完整交接病人之透析排程、乾體重、近期電解質檢驗數據。
- 明確列出所有長期用藥，特別是精神科藥物，並標註最後一次服藥時間。
- 術中需持續監測心電圖，準備急救藥物與去顫器，以應對可能發生的心律不整。
- 三環抗憂鬱劑 — 一類抗憂鬱藥物，如imipramine，具有顯著抗膽鹼作用與心臟毒性，會抑制心臟傳導，提高心律不整風險。
- 次發性副甲狀腺功能亢進 — 因慢性腎衰竭導致低血鈣與高血磷，長期刺激副甲狀腺增生與過度分泌副甲狀腺素，為透析病人常見併發症。
- 高血鉀 — 血液中鉀離子濃度過高，是腎衰竭病人最危險的電解質異常，可能導致嚴重心律不整甚至心搏停止。
- 奎尼丁樣作用 — 某些藥物如TCA會類似奎尼丁抑制心肌鈉離子通道，減緩心臟傳導，使QT間期延長，增加心律不整風險。
- 非典型性尿毒溶血症候群 — 一種罕見的血栓性微血管病變，主要與補體系統基因突變或自體抗體導致補體替代路徑過度活化有關。
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