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進階專科護理－麻醉科
腹腔鏡膽囊切除手術置放 trocar 後,機械式呼吸 10 次/分、SpO 2 99%、心跳 106 次/分、 血壓 180/103 mmHg、EtCO 2 45 mmHg。有關麻醉照護,下列敘述何者最適當?
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1
TOF (train - of - four) 有 1 count,可以先給予 rocuronium 10 mg
✓ 正確答案
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2
調整 PEEP 為 0,增加呼吸次數,I/E ratio 1: 1
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3
根據麻醉深度監測 (BIS) 數值為 40,每 2 分鐘給予靜脈推注 remifentanil 5 - 10 mcg/kg
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4
根據麻醉深度監測 (BIS) 數值為 70,調整麻醉氣體 sevoflurane < 0.3 MAC
解析
TOF僅1次反應代表肌肉仍深度鬆弛，追加rocuronium 10 mg可防止體動並利於手術進行。
腹腔鏡膽囊切除手術中，當外科醫師置入 套管（Trocar） 並開始灌入二氧化碳建立 氣腹（Pneumoperitoneum） 時，麻醉照護面臨的是腹內壓升高與二氧化碳吸收增加所帶來的雙重生理挑戰。
題幹中的生命徵象顯示病人處於交感神經高度興奮的狀態：心跳 106 次/分、血壓 180/103 mmHg。值得注意的是，吐氣末二氧化碳分壓（EtCO₂）為 45 mmHg。在機械通氣設定為每分鐘 10 次的情況下，EtCO₂ 仍偏高，這強烈暗示病人因疼痛刺激導致代謝率增加，產生過多的二氧化碳，而非單純的通氣不足。
針對此情境，各選項的臨床判斷分析如下：
選項 1 解析：神經肌肉阻斷監測與藥物處置
TOF（Train-of-Four，連續四刺激） 監測是用於評估神經肌肉阻斷程度的標準方法。TOF 出現 1 count 代表神經肌肉接合處的阻斷程度仍深（通常對應於單次刺激的 90% 以上受體被阻斷），此時若外科醫師反映腹壁肌肉不夠鬆弛或病人出現體動，麻醉醫師可以追加小劑量的非去極化肌肉鬆弛劑。給予 rocuronium 10 mg（約為插管劑量的 1/5 至 1/6）是合理的處置，既能加深肌肉鬆弛以利手術進行，又能避免因疼痛或刺激引發的突發性體動。此選項符合臨床麻醉的標準流程。
選項 2 解析：呼吸器參數調整
將 PEEP（吐氣末正壓） 調整為 0 並增加呼吸次數，同時將吸氣與吐氣時間比（I/E ratio）設為 1:1，此策略存在多項風險。在腹腔鏡手術中，適度的 PEEP 有助於對抗氣腹造成的橫膈膜上抬與肺擴張不全，貿然歸零可能導致肺塌陷與氧合惡化。此外，I/E ratio 1:1 代表吸氣時間大幅延長，可能造成空氣滯積（air trapping）與內源性 PEEP，不利於靜脈回流，對於已因氣腹而心輸出量可能下降的病人尤其危險。此選項並非處理高血壓與心搏過速的根本之道。
選項 3 與 4 解析：麻醉深度監測與藥物調整
這兩個選項的關鍵在於 BIS（Bispectral Index，雙頻譜指數） 數值的解讀。BIS 是量化麻醉深度的腦電圖參數，數值範圍為 0（等電位腦波）至 100（完全清醒）。一般外科麻醉的適當深度範圍為 40 至 60。
- 選項 3 描述 BIS 為 40，此數值已達適當麻醉深度，甚至偏向深層麻醉。在此情況下，每 2 分鐘給予大劑量 remifentanil（5-10 mcg/kg）不僅無必要，更可能導致嚴重的術中心搏過緩、低血壓及延遲性呼吸抑制。
- 選項 4 描述 BIS 為 70，此數值偏高，代表麻醉深度不足，病人可能處於有知覺或高風險的淺麻醉狀態。此時的正確處置應是增加麻醉深度，例如提高吸入性麻醉藥 sevoflurane 的濃度，而非將其調降至小於 0.3 MAC（最小肺泡濃度）。降低麻醉藥濃度只會讓 BIS 數值更高，增加術中甦醒的風險。
綜合上述，在病人因疼痛刺激出現高血壓、心搏過速，且 EtCO₂ 偏高之際，若 TOF 監測顯示僅有 1 count，追加小劑量肌肉鬆弛劑以確保手術條件穩定，是兼顧病人安全與手術需求的優先選擇。
臨床判斷與即時處置
- 疼痛與交感興奮：血壓180/103、心跳106為典型交感風暴，氣腹牽扯腹膜及套管刺激是主因，EtCO₂偏高反映代謝率上升，非單純通氣不足。
- 肌肉鬆弛優先：TOF僅1 count表示深度阻斷，追加rocuronium 10 mg可消除細微體動、降低腹壁張力，減少疼痛刺激傳入，間接穩定血壓。
- 避免呼吸器誤調：不可移除PEEP，應維持5-8 cmH₂O對抗橫膈上抬；I/E比保持1:2，避免延長吸氣時間造成空氣滯積。
麻醉深度與用藥陷阱
- BIS 40：麻醉已足夠甚至偏深，追加remifentanil極可能導致心跳驟降與術後呼吸抑制，應先處理疼痛源而非盲目加深麻醉。
- BIS 70：麻醉過淺，須提高sevoflurane至1 MAC以上或追加propofol，調降濃度將使病人術中甦醒風險劇增。
實戰流程建議
- 確認TOF數值，若≤1 count且外科醫師抱怨腹壁緊，立即給予rocuronium 10-20 mg靜脈推注。
- 同步檢查EtCO₂趨勢，若持續上升可輕微增加每分鐘通氣量，但勿過度換氣。
- 若血壓仍高，考慮給予短效降壓藥如nicardipine或加深吸入麻醉，而非僅依賴鴉片類藥物。
- 全程監測BIS，目標維持40-60，避免數值劇烈波動。
- TOF (Train-of-Four) — 連續四刺激神經肌肉阻斷監測，以電刺激周邊神經觀察肌肉收縮次數，1 count代表深度阻斷，約90%以上受體被佔據。
- EtCO₂ (吐氣末二氧化碳分壓) — 呼氣末期測得的二氧化碳分壓，正常值約35-45 mmHg，可反映通氣、心輸出量及代謝狀態，氣腹時常因CO₂吸收而上升。
- BIS (雙頻譜指數) — 以腦電圖為基礎的麻醉深度監測數值，範圍0-100，40-60為適當外科麻醉深度，低於40為深層麻醉，高於70有術中甦醒風險。
- PEEP (吐氣末正壓) — 呼吸器在吐氣末期維持的氣道正壓，可防止肺泡塌陷、改善氧合，腹腔鏡手術中適度使用有助對抗氣腹造成的肺擴張不全。
- MAC (最小肺泡濃度) — 使50%病人在手術切皮時不動的吸入麻醉藥肺泡濃度，sevoflurane的1 MAC約為2%，小於0.3 MAC屬極淺麻醉。
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