一位 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣 (mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲 (crepitus) 、呼吸音右側變弱,SpO 2降至 86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?

使用正壓呼吸器病人出現皮下氣腫與單側呼吸音減弱，應警覺氣壓性傷害導致氣胸，需立即通知醫師評估胸管引流。

本題核心診斷線索解析
此個案為使用正壓機械通氣的老年男性，臨床上出現三個關鍵警訊：呼吸器異常警示音、頸部觸及皮下氣腫特有的握雪感或氣泡聲，以及右側呼吸音減弱合併血氧飽和度降至86%。這組症狀高度指向正壓通氣最需警惕的機械性併發症——氣壓性傷害，其最嚴重的表現即為氣胸。

選項鑑別診斷與病理生理機轉
1. 呼吸器相關肺炎：典型表現為新發或漸進性的肺部浸潤、發燒、白血球增多及膿性氣管分泌物。本個案缺乏感染徵象，且皮下氣腫與單側呼吸音減弱無法用肺炎解釋。
2. 氣壓性傷害：正壓通氣時，過高的氣道壓力或容積可能導致肺泡破裂。氣體會沿著支氣管血管鞘進入縱膈腔，再向上擴散至頸部皮下組織，形成皮下氣腫；若縱膈腔壓力過高或臟層肋膜破裂，氣體會進入肋膜腔，造成氣胸，導致患側呼吸音減弱、血氧下降，並因氣體外洩引發呼吸器壓力或容積警報。此為最符合的診斷。
3. 呼吸器脫落導致肺不張：管路脫落會立即導致潮氣容積歸零，呼吸器發出低壓或窒息警報，且聽診會是雙側呼吸音消失或極弱，而非單側減弱，亦不會出現皮下氣腫。
4. 呼吸器異常同步：病人與機器對抗時，會出現呼吸窘迫、使用輔助肌、煩躁不安，呼吸器可能發出高壓或流速警報，但不會有皮下氣腫或單側呼吸音消失的理學檢查發現。

最恰當處置之臨床實務依據
一旦高度懷疑張力性氣胸或大量氣胸，緊急處置為立即通知醫師，並準備進行胸管引流以排出肋膜腔內氣體，使肺部重新擴張。根據一篇針對自發性氣胸治療的系統性回顧與統合分析，胸管引流是處理氣胸的標準方法之一，能有效達到肺部擴張 ^[2]。雖然該研究對象為自發性氣胸，但在醫源性氣壓性傷害導致的氣胸，其緊急減壓原則相同。在等待醫師與置入胸管期間，護理師可先將呼吸器氧氣濃度調至100%，並準備胸腔穿刺或引流所需用物。