一位 70 歲女性因暈厥被送至急診,圖 (一) 是此病人的心電圖,最有可能是下列何種心律? 圖(一)

心電圖顯示PR間期固定但突然出現QRS波脫落，此為二度房室傳導阻滯Mobitz type II的典型特徵。

心律不整波形判讀：從心電圖特徵鎖定診斷

在臨床與國考的實戰中，面對一張心電圖（ECG），首要任務是系統性地分析心房波（P波）與心室波（QRS波群）之間的對應關係。根據附圖的客觀描述，波形呈現「QRS波群之間的間距大致均勻，顯示心律規律」，且每個週期都可觀察到P波。這直接排除了心房顫動（AF）等不規則心律的可能性，將診斷方向導向房室傳導阻滯（AV block）。

要區分二度房室傳導阻滯中的Mobitz type I與Mobitz type II，關鍵在於觀察P波與QRS波的時序變化。Mobitz type I（又稱Wenckebach現象）的典型特徵是PR間期會隨著每次心跳逐漸延長，直到一個P波後方無法傳導產生QRS波（即QRS波脫落），之後再恢復較短的PR間期，形成一種週期性的「漸長後脫落」模式。然而，在附圖的描述中，QRS波群的間距是「大致均勻」的，這暗示著在發生傳導阻滯、QRS波脫落之前，成功傳導的心跳其PR間期是恆定不變的，而非逐漸延長。這種「PR間期固定，卻突然出現P波後無QRS波」的模式，正是二度房室傳導阻滯 Mobitz type II的決定性心電圖特徵。

此判讀邏輯與臨床分類學的研究證據高度一致。根據Zipes在經典文獻中提出的觀點，基於現行標準心電圖準則將二度房室傳導阻滯分為type I與type II，在臨床上能準確地區分出不同重要性的病人族群，這是一個極具實用功能的分類^[1]。因此，精確掌握此心電圖判讀要點，不僅是為了應考，更是為了在臨床實務中能迅速辨識出高風險病人。Mobitz type II的病理機轉通常代表希氏束-浦金氏纖維系統（His-Purkinje system）的結構性病變，其傳導阻滯的位置較低，相較於常發生在房室結（AV node）的type I，更容易惡化為完全性房室傳導阻滯（complete AV block），導致嚴重的症狀性心跳過慢甚至暈厥，正如本題中這位70歲女性的臨床表現。

針對這類因心搏過緩導致暈厥的病人，後續處置與風險評估必須遵循當前的臨床指引。2018年歐洲心臟學會（ESC）的暈厥診斷與管理指引明確指出，對於心電圖上發現疑似因間歇性高度房室傳導阻滯導致暈厥的病人，若無可逆原因，放置心臟節律器（pacemaker）是必要的治療。一項追蹤了214名慢性二度心臟傳導阻滯病人的長期研究也顯示，Mobitz type II病人的平均年齡為74歲，其五年存活率約為61%^[2]。這項數據提醒我們，此疾病好發於年長者，且預後與是否合併其他心臟結構異常（如束支傳導阻滯）密切相關，心律調節器的植入不僅能改善暈厥症狀，更對長期預後有重要影響。綜合上述，從心電圖上PR間期固定合併突發性QRS波脫落的特徵，到其背後的病理生理機轉與治療指引，均指向二度房室傳導阻滯 Mobitz type II為本題最有可能的診斷。