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part2. 흉통
문제

72세 남성이 30분 전부터 시작된 심한 흉통을 호소하며 119에 신고했다. 현장에 도착하니 환자는 창백하고 숨이 차 보이며, 통증으로 인해 몸을 움직이지 못하고 있다. 다음 중 이 환자의 병원 전 심전도에서 심근경색을 강력히 시사하는 소견은?


- 혈압: 80/50 mmHg
- 맥박: 120회/분, 약하게 촉지
- 호흡: 28회/분
- 산소포화도: 90%
- 피부: 차갑고 축축함
해설
ST분절 상승 심근경색의 심전도 진단 기준은 2개 이상의 연속된 유도에서 ST분절 상승이 나타나는 것이다. 특히 전흉부 유도(V3~V4)에서 2mm 이상의 ST분절 상승은 전벽 심근경색을 강력히 시사한다. 병적 Q파는 보통 수 시간 후에 나타나며, ST분절 하강이나 T파 역위는 비ST분절 상승 심근경색이나 협심증에서 관찰될 수 있다.
같은 주제 다음 문제58세 남성이 갑작스러운 가슴 통증과 식은땀을 호소하며 119구급대에 의해 이송되었다. 현장에서 촬영한 12유도 심전도에서 ST분절 상승 심근경색이 의심된다. 응…

심화 해설

핵심 개념: STEMI Equivalents
여러분이 잘 알고 있는 전형적인 ST분절 상승 심근경색(STEMI)은 심전도에서 ST분절이 뚜렷하게 상승하는 패턴을 보입니다. 하지만 오늘 다룰 환자처럼 급성 심근경색이 매우 강력하게 의심되는 임상 상황에서도 전형적인 ST분절 상승이 보이지 않는 경우가 있습니다. 이를 STEMI 동등 패턴(STEMI equivalent)이라고 하며, 적절한 재관류 치료가 지연될 경우 사망률이 높기 때문에 국시에서도 중요하게 다루어집니다.

De Winter 패턴의 심전도 특징
제시된 증례는 급성 관상동맥 증후군의 전형적인 임상 양상(심한 흉통, 창백, 호흡곤란, 저혈압, 빈맥, 피부의 차갑고 축축함)을 보입니다. 이때 심전도에서 De Winter 패턴(De Winter sign)이 관찰된다면 이는 심근경색을 강력히 시사합니다. 구체적인 심전도 소견은 다음과 같습니다[1,2].
- 흉부 유도(precordial leads)에서 J-point에 최소 1mm 이상의 상향 경사형 ST분절 하강(upsloping ST-segment depression)이 나타납니다.
- 동시에 해당 유도에서 키가 크고 좌우 대칭적인 T파(tall, symmetric T waves)가 관찰됩니다.

임상적 의의와 병태생리
De Winter 패턴은 전체 근위부 좌전하행동맥(LAD) 폐색 사례의 약 2-3%에서만 나타나는 비교적 드문 소견입니다[1]. 그러나 이 패턴이 시사하는 병태생리는 매우 위중합니다. 근위부 LAD의 급성 폐색은 좌심실의 광범위한 부위에 혈류를 공급하지 못하게 되어 심인성 쇼크(cardiogenic shock)로의 진행 위험이 높습니다. 이 패턴은 전형적인 STEMI와 동등한 사망률을 가지므로, 발견 즉시 응급 관상동맥 조영술 및 재관류 요법이 필요한 STEMI 동등 패턴으로 간주됩니다[1,2]. 자동 판독 시스템이 이를 놓치는 경우가 많아, 의료진의 직접적인 판독 능력이 환자의 예후를 결정짓는 중요한 요소입니다[1].

다른 STEMI 동등 패턴과의 감별
심근경색의 또 다른 심전도 소견으로 Aslanger 패턴(Aslanger pattern)이 있습니다. 이는 다혈관 질환(multivessel coronary artery disease)이 있는 환자에서 하벽 심근경색(inferior STEMI)이 발생했을 때 나타날 수 있는 미묘한 심전도 변화로, 전통적인 ST분절 상승 기준을 충족하지 못할 수 있습니다[3]. 제시된 증례는 LAD 폐색과 관련된 De Winter 패턴에 초점을 맞추고 있으므로, Aslanger 패턴은 하벽 유도에서의 변화를 주로 관찰해야 한다는 점에서 감별됩니다. 딥러닝을 이용한 연구에서도 이러한 폐색성 심근경색(OMI) 사례의 2/3는 12유도 심전도에서 시각적으로 식별하기 어려워 치명적일 수 있음이 강조되며, 이는 비전형적 심전도 패턴에 대한 학습의 중요성을 뒷받침합니다[4].
참고 문헌 (논문 출처)
  • [1]
    De Winter Is Coming: A Rare ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Equivalent in an Ironman Competitor.일반논문Griffus A, Bose G, Thomas S, Thakkar A, Puri P. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.109942
  • [3]
    Aslanger Pattern as a Manifestation of Inferior STEMI in Multivessel Coronary Artery Disease.일반논문Ortiz-Mendiguren D, Rivera-Colón G, Engel-Rodríguez A, Rodríguez-Ospina L. (2026) · DOI: 10.1016/j.jaccas.2026.107392
  • [4]
    ECG-SMART-NET: A Deep Learning Architecture for Precise ECG Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction.일반논문Riek NT, Akcakaya M, Bouzid Z, Gokhale T, Helman SM, Kraevsky K, Ji RQ, Sejdic E, Zegre-Hemsey JK, Martin-Gill C, Callaway CW, Saba S, Al-Zaiti S. (2025) · DOI: 10.1109/tbme.2025.3573581

임상 시나리오

임상 시나리오

72세 남성이 30분 전 시작된 심한 흉통, 창백, 호흡곤란을 주호소로 119 구급대에 의해 이송되었다. 활력징후는 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분(약하게 촉지), 호흡 28회/분, 산소포화도 90%이며 피부는 차갑고 축축하다. 환자는 통증으로 인해 몸을 움직이지 못하는 상태이다.

병원 전 단계 간호 실무 가이드
  • 심전도 모니터링 및 12유도 심전도 기록
    환자 접촉 즉시 10분 이내에 12유도 심전도를 촬영한다. De Winter 패턴(흉부 유도에서 상향 경사형 ST분절 하강과 키가 크고 대칭적인 T파)이 관찰되면 STEMI 동등 패턴으로 간주하고 즉시 수신 병원에 전달한다. 자동 판독 결과만 신뢰하지 말고 직접 파형을 분석한다.
  • 산소 투여
    산소포화도 90%로 저산소혈증이 확인되므로 비강 캐뉼라 또는 안면 마스크를 통해 산소를 투여하여 목표 산소포화도 94% 이상을 유지한다. 만성 폐쇄성 폐질환 병력이 있는 경우 88~92% 범위로 조절한다.
  • 혈관 확보 및 수액 요법
    18게이지 이상의 정맥로를 확보하고, 저혈압(수축기 혈압 80mmHg)과 빈맥이 동반된 심인성 쇼크 가능성을 고려하여 생리식염수를 신중하게 투여한다. 우심실 경색이 의심되는 경우 과도한 수액 부하를 피하면서 혈압 반응을 면밀히 관찰한다.
  • 통증 관리 및 약물 투여 준비
    의사의 지시에 따라 니트로글리세린 설하 투여를 준비하되, 수축기 혈압이 90mmHg 미만이므로 저혈압 악화 위험을 반드시 확인한다. 모르핀 투여가 필요할 수 있으므로 호흡 억제에 대비한 환기 보조 장비를 준비한다.
  • 재관류 치료 이송 결정 지원
    De Winter 패턴이 확인되면 근위부 좌전하행동맥 폐색 가능성이 높으므로, 24시간 관상동맥 중재술이 가능한 병원으로의 직접 이송이 필요함을 구급 지도의사에게 보고하고 이송 경로를 결정한다. 이송 중 지속적인 심전도 모니터링과 제세동기 준비를 유지한다.
간호사가 놓치지 말아야 할 핵심
  • De Winter 패턴은 전체 근위부 LAD 폐색의 약 2~3%에서만 나타나지만, 전형적인 STEMI와 동등한 사망률을 가지므로 발견 즉시 응급 재관류가 필요하다.
  • 저혈압과 빈맥, 차갑고 축축한 피부는 심인성 쇼크의 초기 징후일 수 있으므로 활력징후를 5분 간격으로 재평가하고 쇼크 지수를 계산한다(심박수/수축기 혈압, 정상 0.5~0.7).
  • 니트로글리세린 투여 전 반드시 우심실 경색 여부를

핵심 개념

  • De Winter 패턴 — 근위부 좌전하행동맥의 급성 폐색을 시사하는 심전도 소견으로, 흉부 유도에서 J-point의 상향 경사형 ST분절 하강과 키가 크고 좌우 대칭적인 T파가 관찰된다.
  • STEMI 동등 패턴 — 전형적인 ST분절 상승이 없더라도 급성 심근경색과 동일한 병태생리와 위험도를 가지는 심전도 소견들을 통칭하며, De Winter 패턴이나 Aslanger 패턴 등이 포함된다.
  • Aslanger 패턴 — 다혈관 질환 환자에서 하벽 심근경색 발생 시 나타날 수 있는 미묘한 심전도 변화로, 전통적인 ST분절 상승 기준을 충족하지 못할 수 있다.
  • 근위부 좌전하행동맥 — 심장의 앞쪽과 중격, 좌심실의 광범위한 부위에 혈류를 공급하는 주요 관상동맥으로, 이 부위의 급성 폐색은 심인성 쇼크로의 진행 위험이 높다.
  • 심인성 쇼크 — 심장의 펌프 기능 저하로 인해 주요 장기에 충분한 혈액을 공급하지 못하는 상태로, 저혈압, 빈맥, 차갑고 축축한 피부, 의식 저하 등의 증상이 나타난다.
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