핵심 해설
이 문제는 환자 안전(Patient Safety) 사정 도구인 Morse 낙상 척도(Morse Fall Scale, MFS)의 구성 항목을 정확히 알고 있는지 평가하는 문제예요. 낙상은 병원 내에서 발생하는 가장 흔한 안전사고 중 하나로, 간호사는 입원 시 모든 환자의 낙상 위험을 표준화된 도구로 사정하여 고위험군을 선별하고 예방 간호를 제공해야 해요.
1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)Morse 낙상 척도는 6개의 명확한 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목의 점수를 합산하여 낙상 위험도를 0~24점(낮은 위험), 25~44점(중간 위험), 45점 이상(높은 위험)으로 분류해요. 6가지 항목은 환자의 신체적, 인지적, 환경적 요인을 통합적으로 반영하고 있어요.
2. 정답 근거 (Answer Rationale)핵심! Morse 낙상 척도의 6가지 공식 평가 항목은 ① 낙상 과거력(History of falling), ② 2차 진단 유무(Secondary diagnosis), ③ 보행 보조기구 사용(Ambulatory aid), ④ 정맥주사 유무(IV/Heparin lock), ⑤ 걸음걸이(Gait), ⑥ 의식 수준(Mental status)이에요. 따라서 ④번 '배뇨 양상'은 이 항목에 포함되지 않으므로 정답이에요. 배뇨 양상(빈뇨, 야간뇨 등)은 낙상의 간접적 위험 요인이 될 수는 있으나, Morse 낙상 척도 자체의 공식 사정 항목은 아니에요.
3. 오답 분석 (Distractor Analysis)
① 의식 수준 변화: 혼동 주의! 의식 수준은 MFS의 공식 항목이에요. '자신의 능력을 과대평가하거나 제한을 잊는 경우' 15점을 부여하며, 이는 낙상 예측에 매우 중요한 인지적 요소예요.
② 낙상 과거력: MFS에서 가장 높은 배점(25점)을 차지하는 핵심 항목이에요. 이전 낙상 경험은 미래 낙상의 가장 강력한 예측 인자 중 하나예요.
③ 보행 보조기구 사용: 목발, 보행기, 지팡이 등을 사용하거나 가구를 짚고 걸을 때 점수를 부여하며, 신체적 이동 능력을 평가해요.
⑤ 정맥주사 유무: 중심정맥관이나 말초정맥주사 라인이 있으면 20점을 부여해요. 이는 선(line)이나 기구가 걸려 넘어지거나, 환자가 선을 제거하려다 낙상할 위험을 반영한 환경적 요소예요.
4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)
Morse 낙상 척도 외에도 Hendrich II 낙상 위험 모델(Hendrich II Fall Risk Model)이 있어요. 이는 혼돈, 우울증, 배뇨 배변의 변화(실금이나 빈뇨 등), 어지럼증 등 MFS와는 다른 항목을 평가하므로, 혼동 주의! '배뇨 양상'은 Hendrich II 모델에는 포함될 수 있지만 Morse 척도에는 없다는 점을 꼭 기억하세요.
개념 정리Morse 낙상 척도(MFS)는 전 세계적으로 가장 널리 사용되는 낙상 위험 사정 도구로, 점수 합산을 통해 낙상 예방 중재의 강도를 결정하는 기준이 돼요. 총점은 0~125점이며, 6개 항목으로 구성됩니다.
한눈에 비교!
구분
Morse 낙상 척도 (MFS)
Hendrich II 낙상 위험 모델
주요 항목
낙상 과거력, 2차 진단, 보행 보조기, IV 유무, 걸음걸이, 의식 수준
혼돈/방향감 상실, 우울증 증상, 배뇨/배변 변화, 어지럼증, 남성 성별, 항경련제/벤조디아제핀계 약물 복용, 'Get-Up-and-Go' 검사
핵심 차이점
물리적·환경적 위험 요소에 중점 (IV 라인, 보조기구)
인지적·생리적 위험 요소에 더 중점 (배뇨 양상, 약물, 우울증)
고위험 점수
45점 이상
5점 이상
암기 팁
Morse 낙상 척도 6가지 항목을 "2(I)가지(2차 진단/의식 수준) 과(과거력) 보(보행 보조기) 정(정맥주사) 걸(걸음걸이)"이라는 문장으로 연상해서 외우면 쉽게 기억할 수 있어요! 여기서 '과거력' 항목은 25점으로 배점이 가장 높다는 것도 꼭 기억하세요.
국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 단순히 Morse 척도의 항목을 나열하는 문제뿐 아니라, 주어진 환자 사례의 조건(예: "지팡이를 사용하고, 의식이 혼미하며, IV 라인을 가지고 있는 환자")을 읽고 총점을 계산하거나 위험 수준(저위험/중위험/고위험)을 판단하는 문제로 자주 출제돼요. 각 항목별 세부 배점까지 정확히 숙지하는 것이 중요해요.
기출 변형 주의!
사례형 문제로 "입원 당시 낙상 과거력이 있고, 의식이 명료하나 정맥주사를 맞고 있는 환자의 Morse 낙상 점수는?"과 같이 출제될 수 있어요. 이 경우 낙상 과거력(25점) + IV 유무(20점) + 의식 수준(0점) + 보조기구 없음(0점) + 정상 걸음걸이(0점) + 2차 진단 없음(0점) = 총점 45점(고위험)으로 계산할 수 있어야 합니다.간호 임상 실무 가이드1. 임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"어르신, 입원하셨으니 안전하게 병실 생활을 할 수 있도록 몇 가지 사정을 도와드릴게요."
야간 근무 중 70세 박영희 환자님이 폐렴(Pneumonia)으로 입원하셨어요. 환자분은 "일주일 전에 집에서 화장실 가다가 미끄러졌어요"라고 말씀하셨어요. 현재 걸을 때 지팡이를 사용하고 계시고, 왼쪽 팔에는 정맥주사(IV) 라인이 연결되어 있어요. 활력징후 사정 후 간호사는 환자분의 낙상 위험도를 평가하기 위해 Morse 낙상 척도를 적용해야 합니다.
2. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention)
- 사정(Assessment): 입원 후 24시간 이내에 Morse 낙상 척도를 이용해 낙상 위험을 사정해요. 이 환자분은 '낙상 과거력(25점)', '보행 보조기구 사용(15점)', 'IV 라인 유무(20점)'에 해당되어 총점 60점으로 고위험군으로 분류돼요.
- 계획(Planning): 핵심! 낙상 고위험군으로 확인되면 즉시 낙상 예방 프로토콜을 적용해요. 환자 팔찌에 '낙상 주의' 표식을 부착하고, 병실 내 환경(조명, 바닥 장애물)을 점검하며, 침상 난간을 올리는 등의 안전 조치를 계획합니다.
- 수행(Implementation): 간호사 호출벨을 손에 닿는 곳에 두도록 하고, 침상에서 화장실까지의 동선에 지팡이를 두며, 정기적인 라운딩을 통해 배뇨/배변 요구를 확인하고 도와주는 것이 중요해요.
- 평가(Evaluation): 매 근무조마다 낙상 예방 조치가 잘 유지되고 있는지, 환자의 이동 능력이나 의식 수준에 변화가 있는지 재사정하고 기록해요.
3. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions)낙상 예방 활동은 단발성이 아닌 지속적인 과정이에요. IV 라인이나 각종 튜브가 걸려 넘어지지 않도록 선을 정리해주고, 진정제나 항고혈압제 등 낙상 위험을 높이는 약물을 복용 중인지 반드시 확인해야 해요. 환자와 보호자에게 낙상 위험 요인과 예방법에 대해 구체적으로 교육하는 것도 잊지 마세요.
간호 프로토콜
위험 수준
MFS 점수
기본 간호 프로토콜
저위험
0~24점
기본적인 환자 교육, 안전한 병실 환경 유지
중위험
25~44점
위의 조치 + 낙상 위험 표식 부착, 정기적 라운딩 강화
고위험
45점 이상
위의 조치 + 침상 난간 올리기, 개인 맞춤형 낙상 예방 계획 수립 및 보호자 참여 독려
선배 간호사의 한마디
"Morse 낙상 척도는 병동에서 매일같이 사용하는 아주 중요한 도구예요. 바쁜 임상에서도 '이 환자분은 IV라인이 있으니 20점, 지팡이를 쓰시니 15점' 하고 자동으로 점수가 떠오를 정도로 익숙해져야 해요. 단순히 점수만 매기는 것이 아니라, 왜 이런 항목이 위험 요인인지(예: IV 라인은 걸려 넘어질 수 있는 환경적 위험)를 이해하면 예방 간호를 더 꼼꼼하게 수행할 수 있답니다. 국시 합격 후 임상에서 만날 여러분을 응원합니다!"
Morse 낙상 척도(Morse Fall Scale) — 입원 환자의 낙상 위험을 평가하기 위해 6개 항목(낙상 과거력, 2차 진단, 보행 보조기구, IV 유무, 걸음걸이, 의식 수준)으로 구성된 표준화된 사정 도구
낙상 과거력(History of falling) — 이전에 낙상한 경험이 있는지 평가하는 항목으로, Morse 낙상 척도에서 가장 높은 25점이 부여되는 강력한 예측 인자
Hendrich II 낙상 위험 모델(Hendrich II Fall Risk Model) — 혼돈, 우울증, 배뇨/배변 변화, 어지럼증 등 Morse 척도와 다른 항목을 포함하는 또 다른 낙상 위험 사정 도구
보행 보조기구(Ambulatory aid) — 환자가 이동 시 목발, 보행기, 지팡이 등을 사용하거나 가구를 짚는지 평가하는 항목으로, 신체적 의존도를 반영함
2차 진단(Secondary diagnosis) — 입원 시 주 진단명 외에 동반된 다른 의학적 진단이 2개 이상인 경우 낙상 위험을 높이는 것으로 평가하는 항목