35세 남성이 5일 전부터 시작된 발열과 전신의 붉은 발진으로 내원하였다. 3주 전 요로감염으로 트리메토프림-설파메톡사졸을 7일간 복용한 과거력이 있다. 체온 38.5℃, 얼굴과 몸통에 홍반성 구진이 다수 관찰되고 일부는 융합되어 있으며, 구강 점막에도 미란이 보인다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
핵심 해설
이 환자는 약물 복용 후 3주라는 비교적 긴 잠복기를 거쳐 발열, 전신의 홍반성 구진, 구강 점막 미란을 보이고 있습니다. 검사실 소견에서 핵심!호산구 증가증(Eosinophilia, 18%)과 간효소 수치 상승(AST/ALT 상승)이라는 내부 장기 침범 소견이 동반되어 있습니다. 이는 약물 과민성 증후군(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS 증후군)의 전형적인 임상 양상입니다. 단순한 피부 발진을 넘어 전신 장기를 침범할 수 있는 중증 약물 이상 반응으로, 높은 사망률을 보일 수 있어 조기 진단과 원인 약물 중단이 중요합니다. 원인 약물로는 트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)을 비롯한 항경련제, 알로푸리놀 등이 대표적입니다.
감별 포인트! ①번 급성 전신 발진성 농포증(AGEP)은 다수의 작은 무균성 농포가 특징이며, 고열과 함께 급속히 진행하지만 DRESS 증후군만큼 뚜렷한 호산구 증가나 간염 소견을 동반하지 않는 경우가 많습니다. ②번 다형 홍반(Erythema multiforme)은 표적 병변이 특징적이며 점막 침범이 경미하고, 대개 단순 포진 바이러스(HSV) 감염 후 발생하며 내부 장기 침범은 거의 없습니다. ③번 스티븐스-존슨 증후군(SJS)은 광범위한 표피 괴사와 점막의 심한 미란을 보이며, 이 증례처럼 호산구 증가와 내부 장기 침범(특히 간염)이 주된 소견은 아닙니다. 피부 통증이 극심하고 표피 박리 범위가 중증도를 결정하는 핵심입니다. ⑤번 고정 약진(Fixed drug eruption)은 매번 같은 부위에 국한된 경계가 명확한 원형 또는 난원형의 반이 나타나는 것이 특징이며, 전신 증상이나 호산구 증가증은 드뭅니다.
핵심 알고리즘약물 복용력 + 발열 + 전신 발진 환자 접근법
1. 잠복기 확인: DRESS 증후군은 보통 약물 복용 후 2~8주 후 발생.
2. 중증 피부 약물 이상 반응(SCAR) 감별: SJS/TEN (표피 괴사, 피부 통증 우선) vs DRESS (호산구 증가, 장기 침범 우선) vs AGEP (급성 무균성 농포).
3. DRESS 진단 기준: 발열 + 발진 + 호산구 증가증(>1500/μL) + 장기 침범(간, 신장, 폐 등) + 림프절 종대. 이 중 3가지 이상 만족 시 진단 가능.
4. 가장 중요한 초기 조치: 원인 약물 즉시 중단 및 전신 스테로이드 투여 고려.
감별 진단 table
질환
주요 유발 인자
피부 소견
내부 장기 침범
호산구 증가
DRESS 증후군
약물 (항경련제, TMP-SMX 등)
홍반성 구진, 융합, 안면 부종
흔함 (간염, 신염 등)
현저함
SJS/TEN
약물 (항생제, 항경련제 등)
광범위 표피 박리, Nikolsky 징후
드묾
드묾
AGEP
약물 (주로 항생제)
다수의 작은 무균성 농포
드묾
경미
다형 홍반
감염 (특히 HSV)
표적 병변
거의 없음
거의 없음
약물 포인트DRESS 증후군의 치료
1. 1차 치료: 원인 약물 중단이 가장 우선적입니다.
2. 약물 치료: 중증 장기 침범 시 전신 글루코코르티코이드(Systemic glucocorticoid) (예: 프레드니솔론 1mg/kg/day)를 투여합니다. 스테로이드 감량 중 재발에 주의해야 합니다.
3. 주의: 스티븐스-존슨 증후군/독성 표피 괴사 용해(SJS/TEN)에서 전신 스테로이드 사용은 논란의 여지가 있으며, 감염 위험 증가로 인해 신중해야 합니다. 하지만 DRESS 증후군에서는 장기 손상을 억제하기 위해 적극적으로 사용합니다.
KMLE 족보 암기법DRESS를 구성하는 단어로 암기하기Drug (약물)
Rash (발진)
Eosinophilia (호산구 증가증)
Systemic (전신)
Symptoms (증상 - 장기 침범, 발열)
"DRESS 증후군은 호산구(Eosino)와 장기(Systemic)가 핵심이다! 피부만 보지 말고 간기능 검사를 반드시 확인하자."
최신 가이드라인 변화
DRESS 증후군 진단에는 유럽 RegiSCAR 진단 기준이 흔히 사용됩니다. 과거에는 발진, 발열, 호산구 증가, 내부 장기 침범, 림프절 종대 중 3가지 이상을 만족해야 한다고 단순히 암기했지만, 최근에는 호산구 증가와 간 침범에 더 높은 가중치를 두는 추세입니다. 또한, 급성기 치료 후에도 거대세포바이러스(CMV)나 HHV-6와 같은 바이러스 재활성화가 흔히 동반되므로 추적 관찰 시 염두에 두어야 합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)[환자 증례]
35세 남성이 5일 전부터 시작된 발열과 전신에 퍼지는 붉은 발진으로 응급실에 내원했습니다. 3주 전 요로감염으로 트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)을 7일간 복용한 병력이 있습니다. 신체 검진에서 체온 38.5℃, 얼굴과 몸통을 중심으로 융합되는 홍반성 구진이 관찰되고, 구강 점막에 얕은 궤양(미란)이 보입니다. 혈액 검사에서 백혈구 14,500/mm³, 그중 호산구가 18%로 현저히 증가되어 있으며, AST 82 IU/L, ALT 95 IU/L로 간효소 수치가 상승했습니다.
[진단적 접근]
발열, 발진, 호산구 증가증, 간 침범이라는 네 가지 주요 단서를 바탕으로 DRESS 증후군을 가장 먼저 의심합니다.
1우선 검사간기능, 신기능, 심근 효소 등 주요 장기 손상 여부를 평가하기 위한 혈액 검사를 즉시 시행합니다. 흉부 방사선 촬영도 고려합니다.
2확진임상 진단이 주를 이루며, 피부 생검은 다른 질환을 배제하는 데 도움을 줄 수 있지만 DRESS에 특이적인 소견은 아닙니다.
[치료 계획]
1즉시 조치가장 가능성 높은 원인 약물인 TMP-SMX를 즉시 중단합니다.
2약물 치료간 침범이 동반된 중등도 이상의 DRESS 증후군이므로, 전신 스테로이드(프레드니솔론 0.5~1mg/kg/day)를 경구 또는 정맥으로 투여합니다. 임상 호전을 보이며 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 감량합니다.
3환자 교육이 약물에 대한 평생 금기 교육을 실시하고, 의료용 경고 팔찌 착용을 권고합니다. 향후 다른 약물 복용 시에도 주의가 필요함을 설명합니다.
[주의사항]
DRESS 증후군은 급성기 치료 후에도 갑상선 기능 저하증 등 자가면역 질환이 후유증으로 발생할 수 있어 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 또한, 스테로이드 감량 중 증상이 재발하거나 악화될 수 있으므로 주의 깊은 모니터링이 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
"국시에서 발열+발진 문제가 나오면 무조건 '약물력'부터 확인하세요. 특히 DRESS는 잠복기가 2주 이상으로 길다는 점이 포인트입니다. 그리고 호산구 수치와 간효소 수치가 보이면 'DRESS!'를 외치세요. SJS는 입원해서 피부가 벗겨지는 환자를 보면 바로 알 수 있지만, DRESS는 피부보다 장기가 더 문제인 경우가 많아 놓치기 쉬워요. 발진 환자에서 AST/ALT가 올라가 있다면 약물 과민성을 반드시 의심하는 습관을 들이세요."
DRESS 증후군 — Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. 약물 복용 후 2~8주에 발열, 발진, 호산구 증가증 및 간, 신장 등 내부 장기 침범을 특징으로 하는 중증 약물 이상 반응.
호산구 증가증 — 말초 혈액 내 호산구 수치가 정상(보통 500/μL 미만 또는 전체 백혈구의 5% 미만)보다 상승한 상태. DRESS 증후군, 기생충 감염, 알레르기 질환 등에서 관찰됨.
중증 피부 약물 이상 반응 — Severe Cutaneous Adverse Reactions (SCAR). 약물에 의해 유발되는 드물지만 생명을 위협할 수 있는 피부 질환군으로, SJS/TEN, DRESS 증후군, AGEP가 대표적임.
표피 괴사 — 스티븐스-존슨 증후군 및 독성 표피 괴사 용해의 핵심 병리 소견으로, 각질형성세포의 광범위한 세포자멸사로 인해 표피가 진피로부터 분리되어 광범위한 물집과 피부 박리가 발생함.
트리메토프림-설파메톡사졸 — Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX). 요로감염 등에 사용되는 항생제로, DRESS 증후군을 포함한 다양한 약물 과민 반응의 흔한 원인 약물 중 하나임.