62세 여성이 응급실에 의식 저하로 내원하였다. 15년 전부터 제2형 당뇨병으로 인슐린 치료 중이며, 3일 전부터 구토와 설사로 식사를 거의 하지 못했으나 인슐린은 평소대로 투여하였다. 혈압 85/55 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, 체온 35.5℃이다. 의식은 혼미하고 피부는 차갑고 축축하다. 혈당 32 mg/dL이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 인슐린 치료 중 구토와 설사로 인한 경구 섭취 부족으로 중증 저혈당과 의식 저하가 발생하였다. C펩타이드가 매우 낮은 것은 외인성 인슐린에 의한 저혈당임을 확인해준다. 중증 저혈당에서는 50% 포도당 정맥 주사로 신속히 혈당을 올린 후, 재발 방지를 위해 10% 포도당 용액을 지속 주입해야 한다. 대사성 산증은 저혈당에 의한 젖산 산증 가능성이 있으며, 저혈당 교정 시 호전될 수 있다. 저칼륨혈증도 포도당 투여 시 인슐린에 의해 악화될 수 있어 칼륨 보충이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 제2형 당뇨병(Type 2 DM)으로 인슐린 치료 중 구토와 설사로 인한 경구 섭취 부족이 발생했음에도 인슐린을 중단하지 않아 발생한 중증 저혈당(Severe Hypoglycemia)입니다. 의식 저하와 혈당 32 mg/dL는 신속한 교정이 필요한 응급 상황임을 나타냅니다. 핵심! 의식이 혼미한 중증 저혈당 환자에서 가장 적절한 초기 치료는 50% 포도당 용액(Dextrose 50% in Water, D50W) 정맥 주사입니다. 이후 저혈당 재발을 방지하고 혈당을 안정적으로 유지하기 위해 10% 포도당 용액(Dextrose 10% in Water, D10W)을 지속 정맥 주입해야 합니다. 이는 장시간 지속형 인슐린이나 설포닐우레아(Sulfonylurea)에 의한 저혈당에서 특히 중요합니다. 감별 포인트! ①번 0.9% 생리식염수(Normal Saline)는 저혈량증(Hypovolemia) 교정에는 도움이 되지만, 저혈당 자체를 교정하지 못합니다. 혈압이 낮더라도 의식 저하를 동반한 중증 저혈당에서는 포도당 투여가 최우선입니다. ②번 글루카곤(Glucagon) 근육 주사는 정맥로 확보가 어려운 상황에서 선택할 수 있으나, 병원 환경에서는 D50W 정맥 주사가 더 빠르고 확실합니다. ④번 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate) 투여는 pH 7.33의 경미한 산증에서는 필요하지 않으며, 원인(저혈당) 교정이 우선입니다. ⑤번 히드로코르티손(Hydrocortisone)은 부신 기능 부전(Adrenal Insufficiency)이 의심될 때 사용합니다. Pathognomonic! 혈액 검사에서 C펩타이드(C-peptide)가 0.1 ng/mL로 참고치(0.8~3.5 ng/mL)보다 현저히 낮은 것은, 저혈당의 원인이 내인성 인슐린 과잉(예: 인슐린종)이 아닌 외인성 인슐린 투여임을 강력히 시사합니다.
핵심 알고리즘 의식 저하를 동반한 중증 저혈당 접근 1. 혈당 측정: 70 mg/dL 미만 확인 → 중증은 50 mg/dL 미만 또는 의식 변화 동반 2. 초기 치료: D50W 50 mL (25 g) 정맥 주사 (필요 시 반복) 3. 재발 방지: D10W 또는 D5W 지속 정맥 주입, 혈당 100~150 mg/dL 유지 목표 4. 원인 교정 및 감시: 인슐린 용량 조절, 경구 섭취 재개, 저칼륨혈증 교정
감별 진단 table

구분	중증 저혈당 (Severe Hypoglycemia)	당뇨병성 케톤산증 (DKA)	고삼투압 고혈당 상태 (HHS)
혈당	극도로 낮음 (250 mg/dL)	매우 높음 (>600 mg/dL)
의식 상태	혼미, 혼수, 경련	혼미 가능 (드묾)	혼미, 혼수 (흔함)
탈수	없거나 경미	심함	매우 심함
산-염기	정상 또는 경미한 산증	음이온 차 증가 대사성 산증	정상 또는 경미한 산증
C펩타이드	낮음 (외인성 인슐린)	낮음 (제1형 DM)	정상 또는 높음
치료 원칙	D50W 정맥 주사	수액 + 인슐린 + 칼륨	수액 + 인슐린 (저용량)

약물 포인트 D50W (50% 포도당 용액) - 기전: 고농도 포도당으로 혈당을 직접 상승시킴 - 용량: 성인 50 mL (25 g) 정맥 주사, 필요 시 반복 - 주의: 혈관 외 유출 시 조직 괴사 위험 (고삼투압성 용액) - 후속 조치: 치아민(Thiamine) 100 mg을 먼저 투여하거나 동시 투여 권장 (영양실조 또는 알코올 중독 환자에서 베르니케 뇌병증(Wernicke Encephalopathy) 예방) 글루카곤(Glucagon) - 기전: 간에서 글리코겐 분해 촉진 - 용량: 1 mg 근육 주사 또는 피하 주사 - 한계: 간 글리코겐이 고갈된 환자(기아, 알코올 중독)에서는 효과 없음, 작용 시간 짧아 재발 흔함
KMLE 족보 암기법 "의식 없는 저혈당, D50 먼저! 그리고 D10으로 유지!" - 의식 저하 + 혈당 < 50: D50W 정맥 주사 (응급) - 의식 있음 + 혈당 < 70: 경구 포도당 (15-15 규칙: 15 g 섭취 후 15분 후 재측정) - 지속형 인슐린 또는 설포닐우레아 복용력: D10W 유지 (입원 필수)
최신 가이드라인 변화 과거에는 중증 저혈당에서 글루카곤 1 mg 근육 주사를 먼저 권장하기도 했으나, 현재 병원 환경에서는 D50W 정맥 주사가 1차 치료입니다. 최근에는 비강 내 글루카곤 분무제(Intranasal Glucagon)도 사용 가능해졌으며, 이는 정맥로 확보가 어려운 병원 밖 상황에서 유용합니다. 저혈당 교정 시 칼륨 수치를 반드시 확인해야 합니다. 포도당 투여는 인슐린 분비를 자극하여 칼륨이 세포 내로 이동하면서 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있기 때문입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 62세 여성, 15년 전 제2형 당뇨병 진단 후 인슐린 치료 중. 3일간 구토와 설사로 식사 거의 못 했으나 인슐린은 평소대로 투여. 응급실 내원 당시 의식 혼미, 혈압 85/55 mmHg, 맥박 110회/분, 혈당 32 mg/dL, C펩타이드 0.1 ng/mL, pH 7.33, 칼륨 3.2 mEq/L. 진단적 접근 1. 병력 청취: 인슐린 사용 중 경구 섭취 감소 확인 (중증 저혈당의 가장 흔한 유발 요인) 2. 신체 검진: 의식 수준 평가 (GCS), 저혈량증 징후 확인 3. 검사: 현장 혈당 검사(POCT) → 확진 검사로 혈청 포도당, C펩타이드, 인슐린 농도 확인 → 동맥혈가스분석으로 산-염기 상태 평가 → 전해질 검사로 칼륨 수치 확인 치료 계획 1. 즉시: 50% 포도당 용액 50 mL (25 g) 정맥 주사 2. 혈당 재측정: 15분 후 혈당 확인, 의식 회복되지 않거나 혈당 < 70 mg/dL 시 D50W 반복 투여 3. 유지 요법: 10% 포도당 용액 100 mL/hr 지속 정맥 주입 시작, 혈당 100~150 mg/dL 유지 목표 4. 칼륨 보충: 칼륨 수치 3.2 mEq/L로 저칼륨혈증이므로, 포도당 투여와 함께 칼륨 정맥 보충 반드시 시행 5. 수액 보충: 저혈압과 신전성 급성 신손상 소견(크레아티닌 1.8 mg/dL) 동반 시 0.9% 생리식염수 추가 투여 6. 인슐린 조절: 저혈당 원인 제거 후 인슐린 용량 감량 또는 일시적 중단 고려, 경구 섭취 가능 시 재개 주의사항 - D50W 정맥 주사 시 혈관 외 유출 절대 금지 (피부 괴사 위험) - 저혈당 교정 중 저칼륨혈증 악화 가능 → 칼륨 수치 면밀히 모니터링 - 의식 회복 후에도 지속형 인슐린 또는 설포닐우레아 사용력 있다면 저혈당 재발 가능성 높아 최소 24시간 이상 입원 관찰 필요 레지던트 선배의 팁 "이런 환자 보면 '인슐린 맞았는데 왜 식사를 못 했을까'를 가장 먼저 떠올려야 해요. 평소 당뇨 환자 교육할 때 '아프거나 식사 못 할 땐 인슐린 용량을 줄이거나 의사와 상담하라'는 말을 꼭 해야 하는 이유죠. 응급실에서 의식 저하 환자 보면 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 확인하고 바로 혈당 측정하는 습관! 무조건입니다. 그리고 D50W 줄 때는 꼭 큰 혈관으로, 칼륨 수치도 같이 확인하세요. 포도당 넣으면 칼륨이 더 떨어질 수 있어서 부정맥 위험 생깁니다."