핵심 해설
이 환자는 72세 남성으로, 극심한 고혈당(
1,120 mg/dL), 고삼투질농도(
368 mOsm/kg), 심한 탈수와 신부전 소견, 그리고 소변 케톤체 음성을 보입니다. 이는
고혈당성 고삼투질 상태(Hyperglycemic Hyperosmolar State, HHS)의 전형적인 소견입니다. 당뇨병성 케톤산증(DKA)과 달리 케톤체 생성이 거의 없이 심한 탈수와 고삼투질농도가 주된 병태생리입니다. HHS의 치료 핵심은
공격적인 수액 소생술과 정맥 인슐린 투여입니다.
핵심! 초기 수액은 반드시
0.9% 생리식염수(Isotonic saline)로 시작합니다. 이 환자는 혈압이
88/54 mmHg로 저혈압 상태이고 맥박이 빠르므로, 혈관 내 용적을 확장하고 혈역학적 안정을 도모하는 것이 최우선 과제입니다. 그 후 정맥 인슐린을 지속 주입하여 혈당을 천천히 교정합니다.
감별 포인트! ④번
0.45% 생리식염수(Half-saline)는 저장성 수액으로, 초기에 투여 시 혈관 내로 머물지 못하고 빠르게 간질로 이동하여 혈역학적 회복이 더디고 뇌부종 위험을 높일 수 있습니다. 따라서 혈압이 안정되고 나트륨 교정이 필요한 후반부에 사용합니다. ⑤번
5% 포도당 용액은 혈당이 충분히 떨어진 후(
250~300 mg/dL) 저혈당 방지를 위해 사용하는 2차 수액입니다. 초기에는 절대 사용하지 않습니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | HHS 치료 전략 |
|---|
| 1단계 (초기) | 0.9% 생리식염수 정맥 주입 (첫 1시간 1~1.5 L, 이후 혈역학 상태에 따라 지속) |
| 2단계 (병행) | 수액 시작 후 정맥 인슐린 지속 주입 (0.1 units/kg/hr) 시작 |
| 3단계 (혈당 300 mg/dL 이하) | 저장성 수액(0.45% 생리식염수)로 교체 및 5% 포도당 용액 추가하여 저혈당 방지 |
감별 진단 table
| 특징 | HHS | DKA |
|---|
| 주된 기전 | 심한 탈수, 고삼투압 | 인슐린 부족, 케톤산증 |
| 혈당 | 매우 높음 (>600 mg/dL) | 높음 (>250 mg/dL) |
| 케톤체 | 음성 또는 약양성 | 강양성 |
| 삼투질농도 | >320 mOsm/kg | 다양함 |
| 초기 수액 | 0.9% 생리식염수 | 0.9% 생리식염수 |
약물 포인트
인슐린(Insulin): HHS에서는 DKA보다 인슐린에 더 민감하게 반응할 수 있으므로, 과도한 저혈당을 피하기 위해 수액 치료로 혈당이 충분히 떨어진 후(
1~2시간 후) 저용량(0.05~0.1 units/kg/hr)으로 시작하는 것이 권장됩니다.
KMLE 족보 암기법
HHS 초기 치료:
"에이치(H)에이치에스(HHS)는 하이(H)텐션" →
Hyperosmolar 상태이므로
High volume의 등장성 식염수부터! (저장성 X)
최신 가이드라인 변화
과거에는 HHS에서도 DKA와 유사하게 인슐린을 바로 고용량 투여하기도 했으나, 최근 가이드라인은 수액 소생술을 먼저 충분히 하고 혈당이 급격히 떨어지는 것을 방지하기 위해
수액 치료 후 인슐린을 병행하는 전략을 강조합니다.