62세 여성이 2시간 전부터 발생한 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 15년 전부터 당뇨병으로 인슐린 글라진과 인슐린 아스파트를 사용 중이며, 최근 독감 증상으로 식사를 거의 하지 못했다고 한다. 활력징후는 혈압 102/64 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.1℃이다. 피부는 건조하고 탄력이 저하되어 있으며, 호흡 시 과일 냄새가 난다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?
고혈당, 대사성산증(pH 7.18, 중탄산염 8), 케톤뇨, 탈수 소견은 당뇨병케톤산증을 진단한다. 초기 치료는 수액 보충(0.9% 생리식염수)과 정맥 인슐린 지속 주입이다. 칼륨은 인슐린 투여 후 저칼륨혈증이 발생할 때 보충하며, 중탄산나트륨은 pH 6.9 미만의 극심한 산증에만 제한적으로 사용한다.
핵심 해설
이 환자는 15년 이상의 당뇨병력, 최근 감염(독감), 식사 불량이라는 유발 요인을 가진 상태에서 의식 저하, 탈수 소견, 과일 냄새 호흡을 보이고 있습니다. 검사 결과 심한 대사성 산증(pH 7.18, 중탄산염 8 mEq/L), 고혈당(포도당 487 mg/dL), 그리고 케톤뇨(3+)가 확인되어 당뇨병 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)으로 진단할 수 있습니다.
핵심! DKA 초기 치료의 핵심은 삼중 요법(수액, 인슐린, 전해질 보충)입니다. 가장 먼저 해야 할 것은 0.9% 생리식염수(Isotonic saline)를 이용한 공격적인 수액 소생술과 지속적인 정맥 인슐린 주입(Continuous IV insulin infusion)입니다. 수액은 탈수를 교정하고 희석을 통해 혈당을 낮추는 데 도움을 주며, 인슐린은 간에서의 케톤체 생성을 억제하고 말초 조직의 포도당 이용을 촉진합니다.
감별 포인트!
①번 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 투여는 DKA에서 중탄산염이 8 mEq/L로 매우 낮지만, 가이드라인상 pH가 6.9 미만인 극히 심한 산증에만 제한적으로 사용합니다. 루틴한 사용은 오히려 뇌부종, 저칼륨혈증 악화 등의 위험이 있습니다.
②번 속효성 인슐린 피하 주사(Subcutaneous insulin)는 혈역학적으로 불안정한 중증 DKA에서 흡수가 불규칙하므로 초기 치료로 적절하지 않습니다.
③번 경구 혈당강하제(Oral hypoglycemic agent)는 인슐린 의존성 환자의 응급 상황에서 금기입니다.
⑤번 링거젖산 용액(Lactated Ringer's solution)은 간에서 중탄산염으로 대사되지만, 이론적으로 젖산 축적 위험을 증가시킬 수 있어 DKA 초기 수액으로 0.9% 생리식염수가 우선입니다.
핵심 알고리즘
치료 단계
중재
모니터링
1단계: 수액 소생술
0.9% 생리식염수 15~20 mL/kg/hr (첫 1시간), 이후 혈역학 상태에 맞춰 조절
혈압, 소변량, 의식 상태
2단계: 인슐린
정맥 인슐린 지속 주입 (0.1 U/kg/hr) (볼루스 주사는 논란 있음)
혈당 매시간, 목표 감소 속도 50~75 mg/dL/hr
3단계: 전해질
혈당이 250 mg/dL 이하로 떨어지면 수액을 5% 포도당 포함 용액으로 변경. 칼륨 < 5.2 mEq/L이면 칼륨 보충 시작.
칼륨, 나트륨, 음이온차(Anion gap) 추적
감별 진단 table
특징
당뇨병 케톤산증 (DKA)
고혈당 고삼투압 상태 (HHS)
혈당
보통 >250 mg/dL
매우 높음 (>600 mg/dL)
산-염기
대사성 산증 (pH <7.3)
산증 없음 (pH >7.3)
케톤체
혈액 및 소변에 다량 존재
음성 또는 미량
탈수 정도
중등도
매우 심함
초치료
수액 + 정맥 인슐린
수액 + 인슐린 (DKA보다 인슐린 의존도 낮음)
약물 포인트인슐린(Insulin): DKA에서 인슐린의 주된 역할은 혈당 감소가 아닌 케톤체 생성 억제입니다. 따라서 음이온차가 닫히고 케톤혈증이 해결될 때까지 인슐린과 포도당을 함께 지속 주입해야 합니다.
칼륨(Potassium): 초기 고칼륨혈증은 산증으로 인해 세포 내 칼륨이 세포 외로 이동한 가성 고칼륨혈증입니다. 인슐린 치료가 시작되면 칼륨이 다시 세포 안으로 들어가 심각한 저칼륨혈증이 빠르게 발생할 수 있으므로, 인슐린 투여 전 혈청 칼륨을 반드시 확인하고 5.2 mEq/L 미만이면 즉시 보충을 시작해야 합니다.
KMLE 족보 암기법
DKA 초기 치료의 우선순위: "수(액)-인(슐린)-전(해질)"
DKA 입원 기준: pH < 7.30, 중탄산염 < 15, 케톤뇨/혈증최신 가이드라인 변화
과거에는 인슐린 초기 볼루스 주사를 권장했으나, 최근 가이드라인은 볼루스 없이 지속적 정맥 주입만으로도 충분하다는 근거가 늘고 있습니다. 또한 pH가 6.9 이상일 때 중탄산나트륨 사용은 임상적 이득이 없으므로 적응증이 엄격히 제한되었습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
62세 여성, 15년간 제1형 당뇨병으로 인슐린 글라진(Glargine)과 인슐린 아스파트(Aspart) 사용 중이었으며, 독감으로 인한 식사 불량과 인슐린 용량 부적절 조절이 DKA의 유발 요인이 되었습니다.
신체 검진: 건조한 피부, 저혈압, 빈맥은 심한 탈수를 시사하며, 과일 냄새 호흡은 아세톤 호기로 DKA의 특징입니다.
검사 소견: 심한 고혈당, 음이온차 증가 대사성 산증(Anion gap = 130 - 96 - 8 = 26), 고칼륨혈증, 신전성 급성 신손상(AKI)을 보입니다.
진단적 접근: DKA는 임상 소견과 기본 검사(혈당, 동맥혈가스, 소변 케톤)만으로 빠르게 진단하고 즉시 치료를 시작합니다.
치료 계획:
1. 수액 요법: 0.9% 생리식염수를 첫 1시간 동안 1~1.5L 급속 주입합니다.
2. 인슐린 요법: 정맥 인슐린을 0.1 unit/kg/hr로 시작합니다.
3. 칼륨 보충: 인슐린 투여 전 혈청 칼륨이 5.8 mEq/L이므로 당장 보충은 필요 없으나, 인슐린 시작 후 1~2시간 뒤부터 칼륨 수치를 면밀히 감시하며 수치가 떨어지면 즉시 보충합니다.
4. 추적 관찰: 매시간 혈당 측정, 2~4시간마다 전해질과 음이온차 측정을 통해 치료 반응을 평가합니다.
레지던트 선배의 팁
"DKA 환자를 볼 때 가장 큰 함정은 초기 칼륨 수치에 속아 '칼륨이 높으니 보충하면 안 되겠다'라고 생각하는 겁니다. DKA의 고칼륨혈증은 인슐린 치료와 산증 교정으로 급격히 저칼륨혈증으로 반전될 수 있어요. 칼륨이 떨어지기 시작하는 순간을 놓치면 부정맥으로 환자가 사망할 수 있으니, 인슐린을 주입하는 순간부터 '칼륨 보충을 언제 시작할지'에 항상 집중해야 합니다."
당뇨병 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA) — 절대적 또는 상대적 인슐린 부족으로 발생하는 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증의 삼징후를 특징으로 하는 급성 당뇨 합병증.