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내분비
문제
58세 남성이 3일 전부터 시작된 우측 발등의 통증과 부종을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 당뇨병으로 메트포민과 글리메피리드를 복용 중이며, 최근 3개월간 당화혈색소는 8.9%였다. 활력징후는 혈압 138/82 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.4℃이다. 우측 발등은 발적과 함께 뚜렷한 부종이 있고, 족배동맥은 촉지되나 압통 부위에서 염발음이 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
이 환자는 장기간 조절되지 않은 당뇨병(Diabetes Mellitus) 환자로, 우측 발등의 발적, 부종, 통증 및 전신 발열, 백혈구 증가(14,500/mm³), C반응단백질(CRP) 상승(112 mg/L) 소견을 보여 중증 감염이 명확합니다.
핵심! 신체검진에서 촉지된 염발음(Crepitus)과 X선 사진의 연부조직 내 공기 음영은 가스 괴저(Gas Gangrene)를 동반한 괴사성 근막염(Necrotizing Fasciitis) 또는 심부 농양을 강력히 시사하는 Pathognomonic! 소견입니다. 이는 단순 봉와직염이 아닌, 사지 절단 및 생명을 위협할 수 있는 외과적 응급 상황(Surgical Emergency)입니다.
따라서 가장 적절한 치료는 긴급 수술적 변연절제술(Emergent Surgical Debridement)과 정맥 항생제(Intravenous Antibiotics) 투여를 즉시 시행하는 것입니다. 괴사 조직을 제거하지 않으면 항생제가 감염 부위로 침투할 수 없고, 패혈증 쇼크로 급속히 진행할 수 있습니다.
감별 포인트! ① 국소 소독 및 연고 도포나 ⑤ 경구 항생제 및 외래 경과 관찰은 경증 표재성 감염에 해당하는 처치입니다. ② 세프트리악손(Ceftriaxone) + 메트로니다졸(Metronidazole) 병용은 항생제 선택 자체는 적절할 수 있으나, 외과적 중재 없이 항생제만 투여해서는 안 됩니다. ④ 고압산소치료(HBO)는 수술적 치료의 보조 요법이며, 단독 치료가 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 58세 남성, 조절되지 않는 당뇨병(HbA1c 8.9%) 기왕력, 우측 발등의 심한 통증, 발적, 부종 및 전신 발열(38.4℃) 주소. 백혈구 증가 및 CRP 상승 동반. 가장 중요한 신체검진 소견은 염발음(Crepitus)입니다.
진단적 접근: 염발음이 촉진되는 당뇨병성 족부 감염 환자에서는 단순 X선 촬영(X-ray)을 가장 먼저 시행하여 연부조직 내 가스 형성 여부를 확인해야 합니다. 가스 음영이 확인되면 더 이상의 영상 검사로 시간을 지체하지 않고 즉시 수술적 치료 계획을 수립합니다.
치료 계획: 1) 응급 수술적 변연절제술: 모든 괴사 조직과 생존 불가능한 조직을 광범위하게 절제합니다. 필요 시 재수술(Second-look operation)을 계획합니다. 2) 광범위 항생제 투여: 그람 양성, 그람 음성 및 혐기성균을 모두 포함하는 정맥 항생제(예: Piperacillin/Tazobactam 또는 Carbapenem + Vancomycin)를 즉시 시작합니다. 3) 집중 혈당 조절: 인슐린을 이용한 엄격한 혈당 관리가 감염 조절과 상처 치유에 필수적입니다.
레지던트 선배의 팁
"당뇨 환자 발에서 염발음(Crepitus)이 느껴진다면, 더듬지 말고 바로 수술을 준비하세요. 이것은 '소리가 들리는 순간 칼을 대야 하는' 몇 안 되는 응급 상황 중 하나입니다. 경구 항생제나 연고 처방으로 돌려보내는 것은 최악의 실수입니다."
핵심 개념
염발음 — 피부 아래 조직에 가스나 공기가 차 있어 만져질 때 느껴지는 '뽀드득' 또는 '바스락'거리는 감촉. 가스 괴저 등 혐기성 세균 감염의 특징적인 징후입니다.
변연절제술 — 상처나 궤양 부위의 죽은 괴사 조직, 이물질, 감염 조직을 외과적으로 절제하여 제거하는 시술. 건강한 육아 조직 형성과 항생제 침투를 돕습니다.
가스 괴저 (Gas Gangrene) — 주로 Clostridium perfringens와 같은 혐기성 세균에 의해 발생하는 급속히 진행하는 생명 위협적 근육 괴사 감염. 조직 내 가스 형성과 심한 전신 독성이 특징입니다.
괴사성 근막염 (Necrotizing Fasciitis) — 피하 조직과 근막(Fascia)을 따라 급속히 퍼지는 중증 연부조직 감염. 조기에 광범위한 수술적 절제가 이루어지지 않으면 사망률이 매우 높습니다.
당화혈색소 — 지난 2~3개월간의 평균 혈당을 반영하는 지표. 8.9%는 목표 수치(대개 6.5~7.0% 미만)보다 상당히 높아 만성적인 혈당 조절 실패를 의미하며, 감염의 위험 인자입니다.