41세 여성이 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 2년 전부터 제1형 당뇨병으로 인슐린 펌프를 사용 중이며, 3일 전부터 심한 구토와 설사로 식사를 거의 하지 못했다고 보호자가 진술한다. 혈압 90/55 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.1℃이다. 피부는 건조하고 탄력이 감소되어 있으며, 호기 시 과일 냄새가 난다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

당뇨병성 케톤산증의 초기 치료는 순환 혈량 회복을 위한 수액 요법으로, 생리식염수를 먼저 투여한다. 인슐린은 수액 요법 시작 후 칼륨 수치를 확인한 다음 투여한다. 중탄산나트륨은 pH 6.9 이하의 중증 산증에서만 제한적으로 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 제1형 당뇨병(Type 1 DM) 과거력, 감염 등의 유발 요인(심한 구토, 설사), 그리고 의식 저하를 주소로 내원했습니다. 혈액 검사상 고혈당(480 mg/dL), 심한 대사성 산증(pH 7.12), 높은 케톤체(5.2 mmol/L)를 보여 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA) 진단이 명확합니다.

DKA 치료에서 가장 중요한 첫 단계는 혈관 내 용적(Volume)을 회복시키는 것입니다. 환자는 현재 저혈압(90/55 mmHg)과 빈맥(112회/분), 피부 탄력 감소를 보이며 전형적인 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock) 상태입니다. 핵심! 생리식염수(Isotonic saline) 정맥 주입을 통한 공격적인 수액 소생술(Aggressive fluid resuscitation)은 조직 관류를 개선하고, 희석 효과로 혈당과 삼투압을 낮추며, 인슐린의 효과를 높이는 데 필수적입니다. 가이드라인에서는 인슐린 투여보다 수액 공급을 먼저 시작하도록 권고합니다. 핵심 알고리즘 DKA 치료는 A-B-C-D 순서를 기억하세요.
1. A (Airway): 기도 확보
2. B (Breathing): 호흡 보조 (필요 시)
3. C (Circulation): 볼륨(Volume) 확보 → 생리식염수로 시작
4. D (Drugs): 수액 후 칼륨(K+) 수치 확인하여 인슐린(Insulin) 투여 (K+ < 3.3 mEq/L이면 인슐린 투여 금지! 저칼륨혈증으로 인한 부정맥 위험)
* 중탄산나트륨(NaHCO3)은 pH < 6.9 인 극도로 심한 산증에서만 제한적으로 고려합니다. 감별 진단 table

특징	당뇨병성 케톤산증 (DKA)	고혈당성 고삼투압 상태 (HHS)
주로 발생하는 당뇨 유형	제1형 당뇨병 (절대적 인슐린 부족)	제2형 당뇨병 (상대적 인슐린 부족)
혈당 수치	주로 250~600 mg/dL	극도로 높음 (> 600 mg/dL, 종종 1,000 mg/dL 이상)
케톤체 및 산증	현저한 케톤혈증, 고음이온 간격 대사성 산증 (High AG MA)	케톤증 및 산증은 없거나 경미함
삼투압 및 탈수	중등도	매우 심한 고삼투압 및 탈수
의식 상태	혼수보다는 의식 저하가 더 흔함	혼수가 더 흔하게 나타남

약물 포인트 생리식염수(0.9% NaCl): 초기 1시간 동안 15~20 mL/kg로 빠르게 주입 후, 혈역학적 상태에 따라 속도를 조절합니다.
인슐린(Regular insulin): 수액 투여 후 0.1 units/kg 정맥 볼루스 투여 후 0.1 units/kg/hr로 지속 정맥 주입이 표준입니다. 혈당이 200~250 mg/dL까지 떨어지면 수액을 5% 포도당 용액으로 변경하여 저혈당과 뇌부종을 예방해야 합니다. KMLE 족보 암기법 DKA 초기 치료 우선순위 암기법: "수(액) 먼저, 인(슐린) 나중" 입니다. "K(칼륨) 확인 전 인슐린 No!" 라고도 외웁니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 DKA에서 중탄산나트륨을 흔히 사용했으나, 현재는 pH 6.9 미만과 같은 극히 제한적인 상황에서만 사용합니다. 이산화탄소 생성 증가, 뇌부종 위험, 그리고 혐기성 해당과정을 촉진하여 케톤 생성을 오히려 늦출 수 있다는 증거 때문입니다. 수액과 인슐린이 가장 핵심적인 치료법이라는 점이 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 41세 여성, 제1형 당뇨병 과거력, 3일간의 구토/설사로 인한 식이 중단. 쇼크 상태의 활력징후(저혈압, 빈맥), 심한 탈수 소견, 호기 시 과일 냄새. 동맥혈 가스 분석상 심한 대사성 산증(pH 7.12) 및 고혈당(480 mg/dL), 케톤혈증(5.2 mmol/L) 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): DKA 진단은 고혈당, 케톤혈증(또는 케톤뇨증), 대사성 산증의 3가지 요소로 이루어집니다. 혈청 삼투압(Serum Osmolarity)을 계산하여 고삼투압 상태를 동시에 평가해야 합니다.

치료 계획 (Management Plan): 1단계로 생리식염수를 통한 적극적 수액 소생술을 시행합니다. 환자의 혈청 칼륨은 5.8 mEq/L로 높아 보이지만, 인슐린 부족과 산증으로 인해 세포 밖으로 이동한 결과이므로, 수액과 인슐린 투여가 시작되면 총체내 칼륨(total body K) 부족으로 인해 급격히 저하될 수 있어 주의해야 합니다. 2단계로 칼륨 수치를 확인한 후 인슐린 지속 정맥 주입을 시작합니다. 혈당이 안정화되면 포도당과 인슐린을 함께 투여합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 인슐린 투여 전에 반드시 혈청 칼륨을 확인해야 합니다. 만약 K+가 3.3 mEq/L 미만이면 인슐린 투여를 잠시 보류하고 칼륨부터 보충해야 합니다. 그렇지 않으면 심각한 저칼륨혈증이 유발되어 치명적인 부정맥이 발생할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "DKA 환자를 볼 때마다 '환자의 순환 혈액량은 바닥났다'라고 생각하세요. 무조건 수액부터입니다. 인슐린은 수액 없이 단독으로 주면 혈관 내 용적이 더 감소하여 쇼크가 악화될 수 있어요. 'Fluid first, Insulin later' 원칙을 잊지 마세요!"