28세 여성이 입술과 혀에 여러 개의 작은 결절이 만져져 내원하였다. 키 172 cm, 체중 52 kg으로 마르고 긴 체형이며, 최근 변비가 심해졌다고 호소한다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 92회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 질환은?

마르파노이드 체형, 점막신경종(입술과 혀의 결절), 갑상샘수질암(칼시토닌 상승, 경부 초음파 소견), 갈색세포종(메타네프린 및 노르메타네프린 상승, 부신 종괴)의 삼징후는 다발내분비종양 2B형(MEN2B)의 전형적인 임상상이다. MEN2A는 점막신경종과 마르파노이드 체형을 동반하지 않으며 부갑상샘기능항진증이 나타난다.

핵심 해설 이 환자는 다발내분비종양 2B형 (Multiple Endocrine Neoplasia type 2B, MEN2B)의 전형적인 임상 양상을 보입니다. 핵심은 MEN2B의 3대 구성 요소인 갑상샘 수질암(Medullary Thyroid Carcinoma), 갈색세포종(Pheochromocytoma), 그리고 점막 신경종(Mucosal Neuroma)과 마르파노이드 체형(Marfanoid habitus)을 모두 갖추고 있다는 점입니다. 정답 근거 및 병태생리
1. 갑상샘 수질암: 혈청 칼시토닌(Calcitonin)이 128 pg/mL로 현저히 상승했고, 경부 초음파에서 갑상샘 종괴가 관찰되었습니다. 칼시토닌은 갑상샘 수질암의 매우 특이적인 종양 표지자입니다.
2. 갈색세포종: 소변 메타네프린(Metanephrine)과 노르메타네프린(Normetanephrine)이 상승했고, 복부 CT에서 부신 종괴가 확인되었습니다. 이는 카테콜아민(Catecholamine) 과잉으로 인한 고혈압(혈압 135/85 mmHg)과 빈맥(맥박 92회/분)을 설명합니다.
3. 점막 신경종과 마르파노이드 체형: 입술과 혀의 여러 작은 결절은 점막 신경종이며, 키 172cm, 체중 52kg으로 마르고 긴 체형은 마르파노이드 체형입니다. 이 두 가지는 Pathognomonic! MEN2B를 MEN2A와 구분하는 핵심 소견입니다. MEN2A에는 점막 신경종과 마르파노이드 체형이 나타나지 않습니다. 오답 분석
① 다발내분비종양 2A형(MEN2A): MEN2A의 3대 구성 요소는 갑상샘 수질암, 갈색세포종, 그리고 부갑상샘 기능항진증(Hyperparathyroidism)입니다. 이 환자는 점막 신경종과 마르파노이드 체형이 있고 부갑상샘 관련 소견(고칼슘혈증 등)이 없으므로 MEN2A는 아닙니다.
② 카니복합체(Carney complex): 점막 피부 색소 침착, 내분비 과활동(쿠싱 증후군, 말단비대증 등), 심장 점액종 등이 특징입니다. 갑상샘 수질암이나 부신 수질 종양(갈색세포종)이 주된 구성 요소가 아니며, 칼시토닌 상승도 특징적이지 않습니다.
④ 신경섬유종증 1형(Neurofibromatosis type 1, NF1): 카페오레 반점(Café-au-lait spots), 겨드랑이 주근깨, 피부 신경섬유종, 리쉬 결절(Lisch nodule) 등이 특징입니다. 갈색세포종이 동반될 수 있으나, 점막 신경종이나 갑상샘 수질암은 전형적이지 않습니다.
⑤ 다발내분비종양 1형(MEN1): 부갑상샘 기능항진증, 뇌하수체 종양(주로 프로락틴 분비), 췌장 내분비 종양(가스트린종, 인슐린종 등)이 3대 구성 요소입니다. 갑상샘 수질암이나 갈색세포종은 MEN1의 특징이 아닙니다. 핵심 알고리즘 입술/혀의 작은 결절(점막 신경종) + 마르파노이드 체형 + 갑상샘 종괴(칼시토닌 상승) + 부신 종괴(메타네프린 상승) → RET 원종양유전자(RET proto-oncogene) 변이 검사 → MEN2B 확진 및 가족 선별 검사 → 갈색세포종 먼저 수술 후 갑상샘 수질암 수술(갈색세포종 미치료 시 갑상샘 수술 중 고혈압 발작 위험) 감별 진단 table

질환	주요 구성 요소	특징적 소견
MEN2B	갑상샘 수질암, 갈색세포종, 점막 신경종	마르파노이드 체형, 부갑상샘 질환 없음
MEN2A	갑상샘 수질암, 갈색세포종, 부갑상샘 기능항진증	점막 신경종 없음, 피부 태선 아밀로이드증 가능
MEN1	부갑상샘, 뇌하수체, 췌장 내분비 종양	갑상샘 수질암 및 갈색세포종 드묾
NF1	신경섬유종, 카페오레 반점, 리쉬 결절	갈색세포종 가능하나 갑상샘 수질암 없음

약물 포인트 반데타닙(Vandetanib) 또는 카보잔티닙(Cabozantinib): 진행성 또는 전이성 갑상샘 수질암에서 사용하는 타이로신 키나제 억제제(Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI)입니다. 수술이 불가능한 경우 고려합니다. KMLE 족보 암기법 MEN2B의 구성 요소를 기억하는 법: "혀(점막 신경종)에 갑(갑상샘 수질암)이 왔고 부(부신, 갈색세포종)하지만 부갑(부갑상샘)은 없다"라고 외우면 MEN2A(부갑상샘 있음)와 쉽게 구분됩니다. 마르파노이드 체형은 MEN2B의 독특한 외형적 특징입니다. 최신 가이드라인 변화 MEN2B는 RET 유전자의 M918T 변이가 가장 흔하며, 매우 공격적인 경과를 보이므로 생후 1년 이내에 예방적 갑상샘 절제술을 시행해야 합니다. MEN2A보다 갑상샘 수질암 발병이 빠르고 예후가 나쁩니다. 갈색세포종이 진단되면 반드시 먼저 수술하여 카테콜아민 과잉을 조절한 후 갑상샘 수술을 진행해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 28세 여성 환자가 우연히 발견된 입술과 혀의 작은 결절을 주소로 내원했습니다. 환자는 전형적인 마르파노이드 체형(키 172cm, 체중 52kg)을 보이고 있으며, 최근 변비가 심해졌다고 호소합니다. 활력징후는 혈압 135/85 mmHg, 맥박 92회/분으로 약간 상승되어 있습니다. 진단적 접근 1. 혈액 검사에서 칼시토닌(Calcitonin) 수치가 현저히 상승(128 pg/mL)되어 있고, 경부 초음파에서 갑상샘 종괴가 확인되어 갑상샘 수질암(Medullary Thyroid Carcinoma)이 강력히 의심됩니다. 칼시토닌은 진단과 추적 관찰에 가장 중요한 종양 표지자입니다.
2. 소변 메타네프린(Metanephrine)과 노르메타네프린이 상승되어 있고, 복부 CT에서 부신 종괴가 발견되어 갈색세포종(Pheochromocytoma)이 동반되어 있습니다. 이는 고혈압과 빈맥의 원인입니다.
3. 입술과 혀의 결절은 조직검사가 필요할 수 있으나, 임상적으로 점막 신경종(Mucosal Neuroma)에 합당합니다. 이 세 가지 소견과 마르파노이드 체형을 종합하여 다발내분비종양 2B형(MEN2B)으로 진단합니다. 확진을 위해 RET 유전자 돌연변이 검사를 시행해야 합니다. 치료 계획 치료의 가장 중요한 원칙은 갈색세포종을 먼저 수술하는 것입니다. 갈색세포종을 제거하지 않고 갑상샘 수술을 진행하면 마취 유도나 수술 조작 중 조절되지 않는 고혈압 발작이 발생하여 생명을 위협할 수 있습니다. 갈색세포종 수술 전에는 알파 차단제(예: Phenoxybenzamine, Doxazosin)로 혈압과 맥박을 안정시킨 후, 필요 시 베타 차단제를 추가합니다. 이후 갑상샘 전절제술(Total thyroidectomy) 및 림프절 청소술을 시행합니다. 변비는 갈색세포종에 의한 카테콜아민 과잉으로 인한 장 운동 저하 가능성이 있습니다. 주의사항 응급 상황! 갈색세포종이 있는 환자에게 베타 차단제를 단독으로 먼저 투여하면 알파 수용체 매개 혈관 수축이 반대로 심해져 고혈압 위기(Hypertensive crisis)를 유발할 수 있으므로 반드시 알파 차단제를 먼저 충분히 사용한 후 베타 차단제를 추가해야 합니다. 또한 MEN2B는 상염색체 우성 유전 질환이므로 가족 선별 검사가 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 MEN2A와 MEN2B를 구분하는 것이 핵심입니다. 문제에서 입술과 혀의 결절(점막 신경종)과 마르파노이드 체형이 보이면 거의 100% MEN2B입니다. 시험에서 고칼슘혈증 소견이 있으면 MEN2A, 점막 신경종과 마르파노이드 체형이면 MEN2B라고 생각하면 틀리지 않아요. 그리고 갈색세포종 진단 시 소변 메타네프린이 선별 검사라는 것도 기억하세요!"